Приложение N 2. Заявление получателей адресной социальной помощи

Приложение N 2
к Порядку оказания адресной социальной помощи
неработающим пенсионерам за счет средств
Пенсионного фонда Российской Федерации

Форма

В _______________________________________________________________________

    (наименование исполнительного органа и (или) специальной комиссии

             (рабочей группы) субъекта Республики Татарстан)

по ______________________________________________________________________

    (республике, краю, области, автономному округу, автономной области)

от _____________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

постоянно проживающего по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт N ____________________________ выдан ____________________________

_________________________________________________________________________

                                Заявление

Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с __________________

_____________________ на ________________________________________________

                                (направление оказываемой помощи)

На сумму _______________________ рублей _________________________________

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

Номер пенсионного дела ___________________________

Размер получаемой пенсии _________________________ рублей _______________

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

Адресную социальную помощь прошу ________________________________________

                                 (перечислить на лицевой счет в отделении

_________________________________________________________________________

          Сбербанка, выдать через организацию, осуществляющую

                       доставку пенсии, другое)

________________________ "___"____________ 2004 г.

      (подпись,)#

Приложение:  акты  обследования  пенсионера  с  указанием  среднедушевого

дохода на одного  члена  семьи,  справка  о  наличии  иждивенцев,  другие

справки при необходимости, документы,  подтверждающие  выполнение  работ,

оказание услуг, получение товаров

Заявление зарегистрировано в журнале территориального органа УПФР по ____

__________________________ N _____ "___"___________ 2004 г.