Приложение N 5. Правила обязательного медицинского страхования населения города Казани

Приложение N 5
к постановлению Главы администрации
г.Казани от 31 марта 1997 г. N 599

Правила
обязательного медицинского страхования населения города Казани

1. Общие положения

1.1. В соответствии с Законом Республики Татарстан "О медицинском страховании граждан Республики Татарстан" населению города Казани гарантируется предоставление медицинской помощи и услуг (далее - медицинские услуги) в объеме, указанном в Территориальной программе обязательного медицинского страхования граждан города Казани на 1997 год (далее - Территориальная программа).

1.2. При обязательном медицинском страховании, в соответствии с действующим законодательством, страхователем неработающего населения является администрация города Казани, страхователями работающего населения являются предприятия, организации, учреждения, иные хозяйствующие субъекты.

1.3. Страховой медицинской организацией (страховщиком) при обязательном медицинском страховании граждан города Казани является Территориальная больничная касса г.Казани.

1.4. Размеры страхового тарифа взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых работодателями и иными плательщиками, устанавливается# Государственным Советом Республики Татарстан по представлению Кабинета Министров Республики Татарстан.

2. Порядок финансирования обязательного медицинского страхования

2.1. Сбор страховых взносов на обязательное медицинское страхование, учет, отчетность и контроль за своевременным и полным поступлением взносов осуществляет Государственная налоговая инспекция по г.Казани.

2.2. Все страхователи обязаны в месячный срок с момента своего создания зарегистрироваться в качестве плательщиков взносов на обязательное медицинское страхование в Государственной налоговой инспекции по г.Казани.

2.3. Финансовое управление г.Казани осуществляет аккумулирование страховых взносов на обязательное медицинское страхование на отдельном субсчете.

2.4. Несвоевременное или неполное перечисление страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование влечет за собой наложение штрафных санкций в соответствии с Порядком расчета и уплаты страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.5. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование от работодателей направляются в установленном порядке в Республиканскую больничную кассу (по нормативу) и на формирование соответствующих фондов:

- фонд оплаты медицинской помощи и услуг;

- нормированный страховой запас (резервный фонд);

- фонд содержания территориальной больничной кассы.

2.6. Нормативы на формирование фондов и порядок расходования средств фондов определяются правлением Республиканской больничной кассы.

Средства обязательного медицинского страхования, находящиеся на отдельном субсчете Финансового управления г.Казани, запрещается использовать на другие цели, не связанные с Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

2.7. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения направляются на формирование фонда оплаты медицинской помощи и услуг.

2.8. После окончания календарного года неизрасходованные средства обязательного медицинского страхования изъятию не подлежат и должны быть направлены на:

- формирование фондов обязательного медицинского страхования;

- улучшение материально-технической базы медицинских учреждений, участвующих в выполнении программы обязательного медицинского страхования.

3. Взаимоотношения страхователя, финансового
управления, Территориальной больничной кассы

Работодатель уплачивает страховые взносы на отдельные субсчета один раз в месяц в срок, установленный для получения заработной платы за истекший месяц, и обязан в тот же срок предоставлять Государственной налоговой инспекции сведения о размере финансовых средств, направленных им на оплату труда.

Лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, уплачивают страховые взносы с тех видов доходов и в те сроки, которые определены для этой категории плательщиков законодательством Российской Федерации о подоходном налоге с физических лиц.

Финансовое управление администрации города Казани обеспечивает выделение финансовых средств в соответствии с утвержденным страховым тарифом на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Перечисление страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения производится из средств, утвержденных в бюджете города Казани на 1997 год.

4. Тарифы на медицинские услуги по обязательному
медицинскому страхованию

Тарифы на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются Комиссией по утверждению и индексации тарифов на медицинские услуги на основании Положения.

Оплата медицинских услуг производится по утвержденным тарифам в соответствии с порядком оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

5. Порядок оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования

5.1. Оплата оказанных населению медицинских услуг, входящих в Территориальную программу, осуществляется в соответствии с договорами на оказание медицинских услуг между медицинскими учреждениями и Территориальной больничной кассой г.Казани.

Оплата медицинской помощи, оказанной в лечебно-профилактических учреждениях города Казани жителям других территорий Республики Татарстан, производится на основании договора о взаимной ответственности между территориальными больничными кассами Республики Татарстан и Территориальной больничной кассой г.Казани.

Оплата медицинских услуг, оказанных гражданам других территорий Российской Федерации, осуществляется в соответствии с Инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования граждан Российской Федерации, утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации от 25 апреля 1996 года N 36.

5.2. Исходный уровень тарифов на медицинские услуги, коэффициенты их индексации, тарифы на медицинские услуги, не вошедшие в медико-экономические стандарты (далее - МЭС), определяются Комиссией по утверждению и индексации тарифов на медицинские услуги.

5.3. Порядок оплаты медицинских услуг амбулаторно-поликлинических учреждений.

5.3.1. Объем работы по выполнению Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения предусматривается условиями договора между Территориальной больничной кассой г.Казани и амбулаторно-поликлиническим учреждением.

5.3.2. Оплата медицинских услуг, оказанных в амбулаторно-поликлинических учреждениях города производится согласно смете расходов, согласованной с Территориальной больничной кассой под определенные объемы медицинской помощи (услуг), включающей следующие статьи затрат:

- заработную плату работников основных, вспомогательных подразделений и административно-хозяйственного персонала;

- начисления на заработную плату;

- расходы на командировки;

- расходы на приобретение медикаментов и малоценного медицинского инструментария;

- спецпитание персонала;

- расходы на приобретение мягкого инвентаря;

- прочие расходы.

5.3.3. Оплата медицинских услуг, оказанных в амбулаторно-поликлинических учреждениях, работающих в условиях эксперимента, производится по подушевому нормативу с последующими расчетами со стационарами города за пролеченных больных на основании счетов-реестров.

5.3.3.1. Взаимоотношения амбулаторно-поликлинических учреждений, работающих в условиях эксперимента, и стационаров регулируются условиями трехстороннего договора между ними и ТБК г.Казани.

5.3.3.2. Размеры базового подушевого норматива по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются Комиссией по утверждению и индексации тарифов на медицинские услуги.

5.3.3.3. Если поликлиника за счет активной внебольничной деятельности сокращает затраты на стационарную помощь, то поликлинике выплачивается вознаграждение. Вознаграждение рассчитывается в процентном отношении от разницы между нормативными средствами (подушевой норматив финансирования), направленными в поликлинику, и фактическими затратами (Зсп):

Ос = БНтсп - Зсп

(1)

Процент вознаграждения от Ос оговаривается в договоре АПУ с Территориальной больничной кассой.

5.3.3.4. Оплата поликлиниками услуг медицинских учреждений, выполняющих Территориальную программу обязательного медицинского страхования, осуществляется методом взаиморасчетов по утвержденным тарифам.

5.3.3.5. Оплата услуг стоматологических поликлиник производится по псевдогонорарному методу (бальной# системе). Данный метод основан на оценке объема медицинских услуг в условных единицах трудоемкости (УЕТ).

5.4. Оплата медицинских услуг стационаров за пролеченных больных осуществляется в соответствии с договорами на оказание медицинских услуг по тарифам медико-экономических стандартов. Оплата производится по предъявленным медицинским учреждением платежным требованиям и реестрам по установленной форме.

5.5. Территориальная больничная касса г.Казани не позднее месяца с момента предоставления лечебными учреждениями счетов-реестров к оплате предъявляет Финансовому управлению г.Казани сводный счет-реестр на оплату медицинской помощи и услуг.

5.6. Оплата услуг медицинских учреждений производится Финансовым управлением г.Казани не позднее месяца с момента предоставления в Территориальную больничную кассу г.Казани счетов к оплате.

5.7. Оплата медицинских услуг производится по законченным случаям лечения в соответствии с тарифом медико-экономического стандарта, если:

- фактическое время пребывания больного в стационаре составило не менее 80% от срока лечения, предусмотренного по данному медико-экономическому стандарту, и выполнен стандарт качества лечения;

- фактическое время пребывания больного в стационаре превышает срок лечения по данному медико-экономическому стандарту.

5.8. Оплата законченных случаев лечения больных, фактическое время пребывания которых в стационаре составило менее 80% от срока лечения, предусмотренного медико-экономическим стандартом, и незаконченных случаев (самовольный уход, перевод в другое лечебное учреждение, смерть и т.д.) производится за фактически проведенные дни в стационаре, но не более планового количества, проставленного в медико-экономическом стандарте, по формуле:

Тф = Тб : Кп х Кдф ,

где:

Тф - стоимость лечения,

Тб - тариф по прейскуранту цен (или МЭС),

Кп - плановый срок лечения по МЭС,

Кдф - фактический срок лечения.

5.9. Оплата лечения сопутствующих заболеваний, не повлекших за собой увеличения дней пребывания в стационаре по основному заболеванию, производится в размере 25% от тарифа медико-экономического стандарта сопутствующего заболевания за фактически проведенные дни лечения по формуле, указанной в п.5.8, но не более срока его лечения по МЭСу.

Стоимость лечения сопутствующих заболеваний (не более двух) суммируется со стоимостью лечения основного заболевания.

5.10. В случае, если время пребывания больного в стационаре превышает срок лечения, предусмотренный стандартом по основному заболеванию по причинам, вызванным лечением сопутствующего заболевания иного профиля, то доплата за дополнительные койко-дни осуществляются# с учетом стоимости медико-экономического стандарта основного заболевания, но не более 3-х койко-дней (кроме случаев, если больной нетранспортабелен). Оплата лечения сопутствующего заболевания, совпадающего по срокам с лечением основного заболевания, производится в соответствии с п.5.9.

5.11. В случае, если время пребывания больного в стационаре превышает предусмотренное стандартом по основному заболеванию по причинам, вызванным лечением сопутствующего заболевания, профиль которого соответствует основному, то доплата за дополнительные койко-дни осуществляется с учетом тарифа медико-экономического стандарта сопутствующего заболевания, но не более срока медико-экономического стандарта сопутствующего заболевания.

Оплата лечения сопутствующего заболевания, совпадающего по срокам с лечением основного заболевания, производится в соответствии с п.5.9.

5.12. Оплата медицинских услуг реанимационных отделений (палат) считается дополнительной. Они выставляются в реестр и записываются отдельной строкой ниже основного диагноза, с указанием даты поступления и выписки из реанимационного отделения (палаты). Пребывание больного в реанимационном отделении (палате) более трех дней подвергается экспертной врачебной оценке. За дни, проведенные больными в реанимационном отделении (палате), оплата лечения по основному заболеванию не производится.

5.13. Стоимость дополнительных медицинских услуг, не вошедших в медико-экономический стандарт, суммируется со стоимостью лечения основного и сопутствующих заболеваний и включается в реестр на оказание медицинских услуг.

5.14. Оплата медицинских услуг при травмах, отравлениях и несчастных случаях, происшедших на производстве, осуществляется с предъявлением регрессного требования к предприятию (организации), по вине которого произошел несчастный случай.

Предприятие по получении соответствующих документов от Территориальной больничной кассы г.Казани должно в течение 10 дней возместить денежные средства на субсчет обязательного медицинского страхования.

5.15. Организация и оплата медицинских услуг, оказываемых гражданам города Казани за пределами республики, производится Республиканской больничной кассой в порядке, согласованном с Министерством здравоохранения Республики Татарстан.

5.16. Оказание всех видов медицинских услуг, включая отпуск лекарств, военнослужащим, сотрудникам органов Министерства внутренних дел, Комитета государственной безопасности, других министерств и ведомств, в которых законом предусмотрена военная служба, гражданам, призванным на военные сборы, офицерам, уволенным с военной службы по достижении предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы которых составляет 20 лет и более (в льготном начислении), осуществляется в военно-медицинских учреждениях или, при отсутствии в них соответствующих отделений, либо специального медицинского оборудования, а также в неотложных случаях - беспрепятственно и бесплатно в учреждениях здравоохранения независимо от их ведомственной принадлежности и форм собственности.

Затраты, связанные с оказанием медицинской помощи вышеперечисленных категорий граждан, в установленном порядке компенсируются за счет средств соответствующих министерств и ведомств, в которых законом предусмотрена военная служба.

6. Взаимоотношения Территориальной больничной кассы,
Финансового управления, медицинских учреждений
в системе обязательного медицинского страхования

6.1. Медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию имеют право оказывать медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на медицинскую деятельность.

Медицинские учреждения, не имеющие лицензию на медицинскую деятельность, допускаются к оказанию медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию совместным решением Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Республиканской больничной кассы.

6.2. Перечень медицинских услуг, предоставляемых медицинским учреждением гражданам, является неотъемлемой частью договора.

6.3. В случае, если необходимые для диагностики и лечения медицинские услуги не могут быть оказаны в данном медицинском учреждении, оно обеспечивает их оказание в другом медицинском учреждении или привлекает соответствующих специалистов.

6.4. Расчеты между территориальной больничной кассой и медицинским учреждением производятся путем оплаты счетов-реестров медицинского учреждения, предъявляемых за оказанные гражданам медицинские услуги.

6.5. В случаях, когда сумма средств, полученных по реестрам, превышает фактические затраты на содержание медицинских учреждений, работающих по утвержденным тарифам в объеме Территориальной программы, возможно формирование фондов экономического стимулирования медицинских учреждений. Формирование указанных фондов производится при условии выполнения нормативов медикаментозного обеспечения и питания больных.

6.6. Медицинское учреждение обязано вести учет услуг, оказанных гражданам, и представить территориальной больничной кассе данные для анализа финансовых затрат и расчета тарифов на медицинские услуги по формам, согласованным Управлением здравоохранения г.Казани и Территориальной больничной кассой г.Казани.

6.7. Ответственность за организацию медицинской помощи населению города Казани в объеме и на условиях Территориальной программы как на амбулаторном уровне, так и на последующих этапах, несет амбулаторно-поликлиническое учреждение - поликлиника, к которой прикрепился гражданин города Казани в соответствии с разделом 7 настоящих Правил. Договор поликлиники с Территориальной больничной кассой г.Казани должен предусматривать выполнение поликлиникой не только лечебно-профилактических, но и организационных функций.

6.8. Оплата медицинских услуг гражданам, проживающим на территории города Казани, а также жителям других территорий республики с последующими взаиморасчетами между страховщиками осуществляется в соответствии с договорами между территориальными больничными кассами о взаимной ответственности по оплате медицинских услуг.

6.9. За непредоставление или предоставление медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или не в установленные сроки, несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи, Территориальная больничная касса г.Казани вправе применять штрафные санкции в соответствии с Положением о медицинской экспертизе.

6.10. Территориальная больничная касса осуществляет контроль за выполнением Территориальной программы обязательного медицинского страхования и качеством оказываемых медицинских услуг.

7. Права и обязанности застрахованных граждан

7.1. При обязательном медицинском страховании гражданам города Казани гарантируется:

- выбор врача и лечебно-профилактического учреждения, работающего в системе обязательного медицинского страхования города Казани, для первичного прикрепления;

- обеспечение объема медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- обеспечение контроля качества лечения.

7.2. Граждане имеют право обратиться в территориальную больничную кассу по вопросам:

- решения проблем, возникших на этапах получения медицинской помощи;

- проверки обоснованности отказа в бесплатной медицинской помощи;

- проверки качества оказания медицинской помощи;

- защиты интересов по возмещению ущерба здоровью, причиненного медицинским учреждением.

8. Порядок разрешения споров между субъектами
медицинского страхования

Споры между гражданином и медицинским учреждением рассматриваются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации и Республики Татарстан.