Приложение N 18. Учетная форма N 025-10/уТ-05 Талон амбулаторного пациента

Приложение N 18

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

__________________________                   Учетная форма N 025-10/уТ-05

(наименование медицинского

       учреждения)

                      Талон амбулаторного пациента

        (утв. приказом Минздрава РТ от 17 февраля 2005 г. N 109)

Код пациента _____ Социальный код личности _____ Серия, N полиса ________

Ф.И.О. ______________________________ Пол ____ Дата рождения ____________

Адрес _____________________________________________ Участок _____________

Место работы "____________" _____________________________________________

(учебы, ДДУ)  (код района)       (код или наименование предприятия,

_____________________________________________________ "_________________"

             учебного заведения, ДДУ)                    (код отрасли)

СНИЛС __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Льгота федеральная: ___________________________

                          (коды льгот)

Социальное положение _____ Категории _____ Группы риска: прививки ______,

флюорография ______ Декретированная группа ______

Цель первичного обращения __________ Вид обращения ______ Дата __________

и номер _______ направления

Для ВОП: профиль больного __________ Направлен на консультацию __________

исследование ________________________ лечение ___________________________

                   Посещения                                 Медицинские услуги

/---------------------------------------------------\  /-----------------------------\

|Да-|Код |Цель|Вид посещения: (по поводу заболе-|Вид|  |Да-| Код | Код  |Крат-| Вид  |

|та |вра-|по- |вания - 1, профилактическое - 2) |оп-|  |та |врача|услуги|ность|оплаты|

|   |ча  |се- |---------------------------------|ла-|  |---+-----+------+-----+------|

|   |    |ще- |   на приеме   |     на дому     |ты |  | 1 |  2  |  3   |  4  |  5   |

|   |    |ния |---------------+-----------------|   |  |---+-----+------+-----+------|

|   |    |    |в АПУ|на выезде|по вызову|активно|   |  |   |     |      |     |      |

|---+----+----+-----+---------+---------+-------+---|  |---+-----+------+-----+------|

| 1 | 2  | 3  |  4  |    5    |    6    |   7   | 8 |  |   |     |      |     |      |

|---+----+----+-----+---------+---------+-------+---|  |---+-----+------+-----+------|

|   |    |    |     |         |         |       |   |  |   |     |      |     |      |

|---+----+----+-----+---------+---------+-------+---|  |---+-----+------+-----+------|

|   |    |    |     |         |         |       |   |  |   |     |      |     |      |

|---+----+----+-----+---------+---------+-------+---|  |---+-----+------+-----+------|

|   |    |    |     |         |         |       |   |  |   |     |      |     |      |

\---------------------------------------------------/  \-----------------------------/

            Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации

N стр.	Код врача	Диагноз	Шифр МБК-10	Характер заболев.	Выявлено активно-1	"Д" наблю- дение	"Д" группа Д2-Д5	Травмы	Внеш. при- чины
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.		Основной
2.		Осложнение осн.