Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РТ от 17 февраля 2005 г. N 109 О мерах по выполнению Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан на 2005 год (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 18. Учетная форма N 025-10/уТ-05 Талон амбулаторного пациента
Приложение N 18. Учетная форма N 025-10/уТ-05 Талон амбулаторного пациента
Приложение N 18
ГАРАНТ:
См. форму в редакторе MS-Word
__________________________ Учетная форма N 025-10/уТ-05
(наименование медицинского
учреждения)
Талон амбулаторного пациента
(утв. приказом Минздрава РТ от 17 февраля 2005 г. N 109)
Код пациента _____ Социальный код личности _____ Серия, N полиса ________
Ф.И.О. ______________________________ Пол ____ Дата рождения ____________
Адрес _____________________________________________ Участок _____________
Место работы "____________" _____________________________________________
(учебы, ДДУ) (код района) (код или наименование предприятия,
_____________________________________________________ "_________________"
учебного заведения, ДДУ) (код отрасли)
СНИЛС __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Льгота федеральная: ___________________________
(коды льгот)
Социальное положение _____ Категории _____ Группы риска: прививки ______,
флюорография ______ Декретированная группа ______
Цель первичного обращения __________ Вид обращения ______ Дата __________
и номер _______ направления
Для ВОП: профиль больного __________ Направлен на консультацию __________
исследование ________________________ лечение ___________________________
Посещения Медицинские услуги
/---------------------------------------------------\ /-----------------------------\
|Да-|Код |Цель|Вид посещения: (по поводу заболе-|Вид| |Да-| Код | Код |Крат-| Вид |
|та |вра-|по- |вания - 1, профилактическое - 2) |оп-| |та |врача|услуги|ность|оплаты|
| |ча |се- |---------------------------------|ла-| |---+-----+------+-----+------|
| | |ще- | на приеме | на дому |ты | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | |ния |---------------+-----------------| | |---+-----+------+-----+------|
| | | |в АПУ|на выезде|по вызову|активно| | | | | | | |
|---+----+----+-----+---------+---------+-------+---| |---+-----+------+-----+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | | | | | | |
|---+----+----+-----+---------+---------+-------+---| |---+-----+------+-----+------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+---------+---------+-------+---| |---+-----+------+-----+------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+---------+---------+-------+---| |---+-----+------+-----+------|
| | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------/ \-----------------------------/
Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации
| N стр. |
Код врача |
Диагноз | Шифр МБК-10 |
Характер заболев. |
Выявлено активно-1 |
"Д" наблю- дение |
"Д" группа Д2-Д5 |
Травмы | Внеш. при- чины |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 1. | Основной | ||||||||
| 2. | Осложнение осн. | ||||||||
| 3. | Сопутствующие | ||||||||
| 4. | |||||||||
| 5. | |||||||||
| 6. |
Лист нетрудоспособности _________________________ _______________________
(справка) (дата первого открытия) (в т.ч. в данном ЛПУ)
___________________ Заболевание _________________________________________
(дата закрытия) (шифр МКБ-10)
Другая причина ВН _________________ Лицо, осуществляющее уход за больным:
пол _______, возраст _____________.
Число дней внеамбулаторного лечения за период ВН: круглосуточный
стационар ________, стационар дневного пребывания в больнице ___________,
дневной стационар в АПУ _________, стационар на дому __________, в другом
месте __________.
Госпитализация: диагноз АПУ (шифр МКБ-10) ________________ вид __________
/круглосуточный - 1, дневной в б-це - 2, дневной в АПУ - 3, на дому - 4/
Назначение льготных медикаментов
| Дата | Код врача |
Диагноз (N стр.) |
Вид льготы |
Код льготы |
N льготного рецепта |
Код препарата |
Наименование препарата |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Исход обращения _______ Группа здоровья ______ Дата окончания СПО _______
Код и подпись врача ___________________________