Приложение N 16. Приложение к учетной форме N 025-10/уТ-05-нас. Лист переписи обслуживаемого населения

Приложение N 16

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

                            Приложение к учетной форме N 025-10/уТ-05-нас

_________________________

 (наименование лечебного

       учреждения)

                  Лист переписи обслуживаемого населения

         (утв. приказом Минздрава РТ от 17 февраля 2005 г. N 109)

1. Код пациента __________________  Социальный код личности _____________

   Полис ______________________ _________________________________________

         (серия и номер полиса)    (наименование страховой организации,

                                              выдавшей полис)

2. Ф.И.О. _______________________________________________________________

   Пол __________________________ Дата рождения _________________________

   СНИЛС __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

3. Адрес __________________________________ Прописка ____________________

                                                       (совпадает - 1,

   _______________________________ Телефон ____________ Участок _________

           не совпадает - 2)

4. Место работы  "___________" __________________________________________

   (учебы, ДДУ)  (код района)       (код или наименование предприятия,

                                         учебного заведения, ДДУ)

   ______________________________________________________ "_____________"

       (подразделение, должность или специальность)        (код отрасли)

5. * Образование ______/высшее - 1, среднее-специальное - 2, среднее - 3,

   начальное - 4, не имеется - 5, прочее - 6/

6. * Группы риска: флюорография _______________, прививки _______________

   Декретированная группа ______________

7. Социальное положение  ____/работающий на  предприятии  -  1;  служащий

   (бюджетная  орг-ция)  -  2;  с/х  рабочий,  колхозник,     фермер - 3;

   пенсионеры: работ. - 4.1, неработ. - 4.2; неработающий  -  5;  студент

   ВУЗа - 7.1;  учащийся сред. спец. учеб. заведения и ПТУ - 7.2; курсант

   воен. училища - 7.3; курсант учеб. заведения МВД -  7.4;  неизвестный,

   БОМЖ - 8; иностранец  -  9;  дошкольник  организ.  -  111;  дошкольник

   неорганиз. - 112, школьник - 113;  беспризорник  -  114;  занимающийся

   индивид. труд. деятельностью - 12;     военнослужащий    и   сотрудник

   Мин. обороны - 13; сотрудник МВД РФ - 14; сотрудник Мин. Юстиции РФ  -

   15; прочие - 99 и  др.  коды  в  соответствии  с  перечнем  социальных

   статусов, утвержденный в приказе МЗ РТ N ___ от ___________ 2005 г./

8. * Семейное положение ____/женат (замужем) - 1;  неженат (не замужем) -

   2; разведен (разведена) - 3; вдовец (вдова) - 4/

9. Категории: 1). _________________________ 2) __________________________

                  (код, дата взятия на учет)   (код, дата взятия на учет)

   3) __________________________

      (код, дата взятия на учет)

10. Льготы региональные: по контингенту _____ по заболеванию ____________

                                                    (список кодов МКБ-10)

    Льгота федеральная: _________________________________________________

                            (коды льготных групп, номера документов,

                                   подтверждающих льготу)

11. * Инвалидность:  вид _______/инвалид  с  детства  -  1,   по   общему

    заболеванию - 2, по проф. заболеванию - 3, по производственной травме

    (трудовому увечью) - 4, ребенок-инвалид - 5/

    диагноз ______________________________________ МКБ-10 _______________

    группа инвалидности (1, 2, 3) _____ степень  утраты  трудоспособности

    (%) __________

    дата установления инвалидности ________ дата окончания срока ________

12. АПУ, в котором зарегистрирован пациент ______________________________

    Состояние регистрации _______/не  зарегистр. -  0,  зарегистр.  -  1,

    откреплен - 2, умер - 3/

    Дата регистрации ______________ Дата заполнения листа _______________

Примечание: строки и блоки данных, помеченные "*", заполняются только для зарегистрированных пациентов.