Приложение N 7. Акт приема счетов-реестров, представленных для оплаты в СМО (Фонд ОМС)

Приложение N 7

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

                                  Акт

                приема счетов-реестров, представленных

    ______________________________________ для оплаты в СМО (Фонд ОМС)

    (наименование медицинского учреждения)

         __________________ по состоянию на ________ 2005 года

         (наименование СМО)

        (утв. приказом Минздрава РТ от 17 февраля 2005 г. N 109)

Вид мед.помощи	За ка- кой пе- риод	Представленные мед. учреждением счета-реестры для оплаты в СМО			Удержано по данным ме- дико-эконо- мической экспертизы и эксперти- зы качества	Удержано за неце- левое исполь- зование средств ОМС.	Не принято сверх стоимости терри- ториальной прог- раммы ОМС		Принятые СМО к оплате счета-ре- естры (счета)
		К\дн (посещ)	Б-х	Сумма т.р.			К\дн (посещ)	Сумма т.р.	К\дн (посещ)	Б-х	Сумма т.р.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	12	13	14
Круглосуточный ста- ционар
Стационарозамещаю- щие технологии
Амб.-пол. учр. (от- деления)
Доп. Мед. услуги
Итого:

Примечание:

1. Графы 3-14 заполняются нарастающим итогом с начала года.

2. В графах 3, 4, 5 не включаются счета-реестры по какому-либо пациенту, возвращенные на доработку по результатам Акта первичной экономической экспертизы или технической экспертизы в связи с исправлениями неточностей, обнаруженных страховой медицинской организацией при условии повторного представления счета-реестра на данного пациента после устранения недостатков, указанных в Акте.

3. В графах 3 и 12 указываются оплачиваемые по КСГ койко-дни (посещения, мед. услуги).

Директор СМО                            Главный врач

Главный бухгалтер СМО                   Главный бухгалтер

Экономист СМО                           Экономист