Приложение N 5. Форма N 62-1. Сведения по счетам-реестрам

Приложение N 5

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

Форма N 62-1

По __________________ району (городу) за ___ квартал 200__ года
Сведения по счетам-реестрам
(утв. приказом Минздрава РТ от 17 февраля 2005 г. N 109)

N п/п		Круглосуточные стационары			Дневные стационары и стационары на дому			Поликлиника		Медицинские услуги		Всего
		К/дн оплач.	К/дн факт.	Сумма, т.руб.	К/дн оплач.	К/дн факт	Сумма, т.руб.	По- сещ.	Сумма, т.руб.	Кол- во	Сумма, т.руб.	Сумма, т.руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1.	Задолженность СМО перед ЛПУ на начало года (отчетного периода)
2.	Задолженность ЛПУ перед СМО на начало года (отчетного периода)
3.	Сумма счетов-реестров за фактически пролеченных больных
3.1	В т.ч.: мед. помощь, оказанная бежен- цам, неизвестным, лицам без опреде- ленного места жительства и т.д.
3.2	Оказание мед. услуг аттестованным сотрудникам МВД, КГБ и др. минис- терств и ведомств (показывать в раз- резе министерств и ведомств)
4.	Сумма представленных счетов-реестров
4.1	мед. помощь, оказанная жителям других регионов РФ
5.	Сумма счетов-реестров не принятая к оплате, всего
5.1	в т.ч: не принятая сверх запланиро- ванного объема территориальной прог- раммы
5.2	не принятая к оплате по результатам технической и медико-экономической экспертизы и удержанная по акту экс- пертизы качества мед. помощи
5.3	другие причины (расшифровать, напри- мер: нецелевое использование финан- совых средств и т.д.)
6.	Сумма счетов-реестров, принятая к оплате
7.	Сумма оплаченных счетов-реестров
8.	Задолженность СМО перед ЛПУ на конец года (отчетного периода)
9.	Задолженность ЛПУ перед СМО на конец года (отчетного периода)

Примечание:

* - пункты 3.0-7.0 заполняются нарастающим итогом с начала года;

** в строки 3 и 4 включаются счета-реестры по какому-либо пациенту, возвращенные на доработку по результатам Акта первичной экономической экспертизы или технической экспертизы в связи с исправлениями неточностей, обнаруженных страховой медицинской организацией.

*** данные строки 4 должны соответствовать гр.5 Акта приема счетов-реестров суммарно по всем Актам приема счетов-реестров

*** данные строки 6 должны соответствовать гр.14 Акта приема счетов-реестров суммарно по всем Актам приема счетов-реестров.

*** в строке 5.2 указываются все счета-реестры, не принятые к оплате СМО по результатам Акта первичной экономической экспертизы или технической экспертизы, а также медико-экономической экспертизы и удержанная по акту экспертизы качества мед. помощи.

Руководитель учреждения _______________   Главный бухгалтер _____________

Дата  составления  отчета  "___"_________ 200__ г.

Фамилия и телефон исполнителя ___________________