Приложение N 20. Учетная форма N 025-10/уТ-05-проф. Талон амбулаторного пациента

Приложение N 20

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

____________________________           Учетная форма N 025-10/уТ-05-проф.

 (наименование медицинского

         учреждения)

                      Талон амбулаторного пациента

        (утв. приказом Минздрава РТ от 17 февраля 2005 г. N 109)

Код пациента _____ Социальный код личности _____ Серия, N полиса ________

Ф.И.О. ______________________________ Пол ____ Дата рождения ____________

Адрес _____________________________________________ Участок _____________

Место работы "____________" _____________________________________________

(учебы, ДДУ)  (код района)       (код или наименование предприятия,

_____________________________________________________ "_________________"

             учебного заведения, ДДУ)                    (код отрасли)

СНИЛС __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Льгота федеральная: ___________________________

                          (коды льгот)

Социальное положение _____ Категории _____ Группы риска: прививки ______,

флюорография ______ Декретированная группа ______

Вид медосмотра (цель обращения) _______/профосмотры  (по приказу  N  90):

предварительный  -  71,  периодический  -  72;  комплексный     осмотр по

контингенту -  8;  оформление  медицинской  документации:   справка   для

сан.-кур. лечения - 91, сан.-кур.  карта  -  92,  выписка  -  93,  прочие

документы - 94; медосмотр  декретированных  групп  -  10;  прививки - 11;

медосмотр для ГАИ - 12; медосмотр для учебного  заведения  -  13;  прочие

виды - 14; медосмотры детей: перед поступлением в ДДУ -  15,  за   год до

поступления в школу - 16, перед поступлением в школу - 17, другие осмотры

дошкольников - 18, в конце 1-го  года  обучения  -  19,  при   переходе к

предметному обучению - 20, перед поездкой в лагерь - 21, освобождение  от

экзаменов  -  22,  перед  окончанием  школы  -  23,    медосмотры  детей,

переданных  под  наблюдение  поликлиники  для  взрослых  -     24, другие

медосмотры школьников - 25, медосмотр сотрудников  ЛПУ  -  26,  медосмотр

призывников - 27/

Рекомендации: амбулаторное лечение - 1 _______, консультация - 2 _______,

              дообследование - 3 __________, "Д"-наблюдение - 4 ________,

              операция - 5 __________, сан.-кур. лечение - 6 ___________,

стационарное  лечение - 7,  коррекция    зрения - 8;     диетпитание - 9,

спецпитание   -    10,     лечение    в   санатории-профилактории  -  11,

реабилитация - 12, противорецидивное лечение - 13 _______________________

                   Данные о посещениях и заболеваниях

Дата	Код врача	Вид посещения: заболеван. - 1, профилакт. - 2				Данные о заболеваниях
		на приеме		на дому		Диагноз	Шифр МКБ-10	Хар-р забо- лев.	Проф. забо- леван.
		в АПУ	на выезде	по вызову	актив.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Для ВОП: осмотр проведен по специальности ________________ (1 - терапевт,

2 - хирург, 3 - невролог, 4 - офтальмолог, 5 - отоларинголог)

Вид оплаты _________ Заключение ___________ Случай ________/закончен - 1,

не закончен - 2/

Группа здоровья _____________________ Дата завершения медосмотра_________

                   (1, 2, 3, 4, 5)

Председатель комиссии ___________________________________________________

(ответственный врач)                   (код, подпись)