Приказ Министерства здравоохранения РТ от 7 июля 1998 г. N 463 "О технической аварии на паровом стерилизаторе в городской больнице N 5 Управления здравоохранения г.Набережные Челны" (утратил силу)

Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан
от 7 июля 1998 г. N 463
"О технической аварии на паровом стерилизаторе в городской
больнице N 5 Управления здравоохранения г.Набережные Челны"

ГАРАНТ:

Приказом Министерства здравоохранения РТ от 10 августа 2007 г. N 481 настоящий приказ признан утратившим силу

23 апреля 1998 г. в 11-00 в стерилизационном отделении городской больницы N 5 г.Набережные Челны при проведении стерилизации под давлением 1,9 кгс/см2 произошел срыв двери стерилизационной камеры парового медицинского стерилизатора ГП-560 выпуска 1988 г.

По счастливой случайности никто из обслуживающего персонала не пострадал. Инцидент расценивается как техническая авария 2 категории на сосуде, работающем под давлением и не повлекшая за собой несчастный случай.

Специалистами Управления инженерно-технической службы Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Управления здравоохранения мэрии г.Набережные Челны было проведено служебное расследование аварии на паровом медицинском стерилизаторе, происшедшей в городской больнице N 5 г.Набережные Челны. При выяснении обстоятельств аварии выявились серьезные нарушения требований технического обслуживания и Правил безопасной эксплуатации паровых стерилизаторов, а именно:

- Специалисты по ремонту и техническому обслуживанию (ООО "Челнымедтехника") не выполняли полный объем работ по техническому обслуживанию стерилизатора ГП-560 согласно документации завода-изготовителя, а со стороны ответственного лица за безопасную эксплуатацию стерилизационного отделения больницы отсутствовал контроль проведения данных видов работ.

- Не выполнялись требования ОМУ 42-21-35-91 "Правила эксплуатации и требования безопасности при работе на паровых стерилизаторах" в части соблюдения правил эксплуатации стерилизатора техническим персоналом.

- Не были выполнены требования письма Минздрава РТ от 07.07.97 г. N 11/54 "О технической аварии на паровом стерилизаторе ГП-400-1 в клиническом родильном доме N 1 г.Казани", которые устанавливали контроль со стороны администрации ЛПУ за безопасной эксплуатацией паровых стерилизаторов и способствовали сохранению жизни и здоровья обслуживающего персонала.

При расследовании установлено, что основной причиной аварии стерилизатора ГП-560 является:

неисправный центральный затвор двери стерилизатора, который в течение всего срока эксплуатации не проходил плановое, внеочередное техническое обслуживание и ремонт в соответствии с нормативными документами завода-изготовителя и ОМУ 42-21-35-91 "Правила эксплуатации и требования безопасности при работе на паровых стерилизаторах".

При расследовании обстоятельств аварии было установлено, что болты крепления затвора к двери стерилизационной камеры (М 12х30 - 4 шт.) были на 10 мм короче предусмотренных чертежами завода-изготовителя и они входили в зацепление с дверью 4-мя витками резьбы вместо 11-ти. Это стало причиной превышения допустимых нагрузок на резьбу болтов, вследствие чего резьбу срезало. (Усилие от давления рабочей среды на дверь стерилизационной камеры - 14500 кгс, нагрузка на каждый болт крепления затвора - более 800 кгс). Затвор двери выбило вперед, рычаги затвора стали выходить из зацепления с пластинами корпуса стерилизационной и дверь камеры (материал - нержавеющая сталь, толщина - 18 мм) под действием давления горячего пара покорежило и сорвало. Стерилизатор сдвинулся с места, подводящие коммуникации оторвало, а стерилизационные коробки и, находящееся напротив оборудование, разбросало волной пара.#

Проведенный Управлением инженерно-технической службы Министерства здравоохранения Республики Татарстан анализ эксплуатации паровых медицинских стерилизаторов, оснащенных центральным затвором двери стерилизационной камеры, показывает, что в течение 1997-98 гг. в учреждениях здравоохранения РТ на стерилизаторах данных модификаций произошло 2 технические аварии и 2 предпосылки аварии.

Во избежание повторений аварий и в целях сохранения жизни и здоровья обслуживающего персонала стерилизационных отделений (кабинетов), специалистами Управления инженерно-технической службы Минздрава РТ была проведена целевая комплексная проверка безопасной эксплуатации паровых медицинских стерилизаторов ГП(Д)-400, ГП(Д)-560, ГПС-560, ГПД-700 и их модификаций в Управлениях здравоохранения г.Набережные Челны и Бугульмы, в ТМО г.Альметьевска и Тукаевского района, в Азнакаевской центральной больнице.#

Целевая проверка показала, что во всех учреждениях имеются нарушения правил безопасной эксплуатации стерилизаторов, которые в той или иной степени были причинами 2-х происшедших аварий. Было принято решение организовать проверку всех имеющихся в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан паровых медицинских стерилизаторов ГП(Д)-400, ГПД-560, ГПС-560, ГПД-700 и их модификаций. С этой целью на базе городской клинической больницы N 18 г.Казани было организовано и проведено обучение и целевой инструктаж с ответственными лицами за безопасную эксплуатацию стерилизаторов, специалистами по ремонту и техобслуживанию стерилизаторов и инженерами по охране труда 5-ти республиканских лечебных учреждений, 3-х центральных районных больниц и 10-ти ЛПУ г.Казани, эксплуатирующих указанные стерилизаторы. Ответственным лицам была представлена организационная часть безопасной эксплуатации паровых медицинских стерилизаторов и продемонстрированы практические приемы проведения технического обслуживания и устранения неисправностей центрального затвора стерилизаторов, с которыми были аварии.

В целях предупреждения аварий и производственного травматизма при эксплуатации паровых стерилизаторов в лечебных учреждениях Министерства Здравоохранения Республики Татарстан приказываю#

1. Руководителям лечебных учреждений Министерства здравоохранения Республики Татарстан:

1.1. Усилить контроль за безопасной эксплуатацией паровых медицинских стерилизаторов, с этой целью:

1.1.1. Организовать обслуживание и ремонт паровых медицинских стерилизаторов в соответствии с требованиями технической документации завода-изготовителя и ОМУ 42-21-35-91 "Правила эксплуатации и требования безопасности при работе на паровых стерилизаторах";

1.1.2. Для лучшей организации технического обслуживания и ремонта, контроля качества обслуживания и соблюдения условий по охране труда и техники безопасности, организовать контроль выполненных работ по журналу технического обслуживания и ремонта стерилизаторов;#

1.1.3. Обеспечить ежегодную комиссионную проверку знаний специалистов по ремонту и техническому обслуживанию стерилизаторов, находящихся в штате лечебных учреждений, в объеме должностных инструкций, технической документации на паровые медицинские стерилизаторы, ОМУ 42-21-35-91 "Правила эксплуатации и требования безопасности при работе на паровых стерилизаторах". К участию в работе комиссий по проверке знаний приглашать представителей вышестоящих организаций и высококвалифицированных специалистов по ремонту и техническому обслуживанию;

1.1.4. Провести внеочередной инструктаж с ответственными за безопасную эксплуатацию стерилизаторов и обслуживающим персоналом стерилизационных отделений с оформлением результатов в журнале инструктажей.

1.1.5. Организовать строгий учет денежных затрат по техническому обслуживанию и ремонту каждого стерилизатора. Принять во внимание рекомендации завода-изготовителя в части экономической нецелесообразности восстановления стерилизаторов, т.е. стерилизатор подлежит списанию, когда затраты на ремонт резко растут и составляют в год более 60% первоначальной стоимости стерилизатора (раздел 2, п.2.3.1 паспорта стерилизатора).

2. Главным врачам: Республиканской клинической больницы (Фатихов Р.Г.); Детского медицинского центра (Карпухин Е.В.); Республиканского медицинского диагностического центра (Абашев Р.З.); Клинического онкологического центра (Хасанов Р.Ш.); Республиканской станции переливания крови (Сидорук Е.А.); начальникам Управлений здравоохранения гг.Казани, Набережные Челны, Бугульмы (Мухаметзянов М.А., Хабибуллаев Р.Р., Измайлов И.Р.); начальнику ТМО г.Альметьевска (Усманов И.В.); начальнику РТМО Тукаевского р-на (Закиров З.М.); главным врачам центральных районных больниц: Азнакаевской (Насыров Р.Ф.), Зеленодольской (Мухаметшин И.Г.), Новошешминской (Билалов Р.Н.).

2.1. Под личную ответственность обеспечить безаварийную эксплуатацию находящихся в подведомственных Вам учреждениях паровых медицинских стерилизаторов ГП-360, ГП(Д)-400, ГП(Д)-560, ГПС-560, ГПД-700 и их модификаций, с этой целью:

2.1.1. Установить постоянный контроль выполнения подведомственными учреждениями требований документации завода-изготовителя и ОМУ 42-21-35-91 "Правила эксплуатации и требования безопасности при работе на паровых стерилизаторах" в части безопасной эксплуатации стерилизаторов указанных типов.

2.1.2. Обратить особое внимание на своевременное и качественное техническое обслуживание и ремонт центральных затворов, настройку предохранительных клапанов, поверку измерительных приборов.

2.1.3. Принять к сведению, что стерилизаторы указанных типов становятся объектами повышенной опасности, к которым предъявляются повышенные требования безопасности труда. Стерилизаторы сложны в исполнении и эксплуатации, и их ремонт и техническое обслуживание, проводимые некачественно, или с нарушениями сроков обязательного исполнения, влекут за собой технические аварии и тяжелейшие последствия для здоровья и жизни окружающих.

3. Приказ довести до всех заинтересованных служб, ответственных лиц и обслуживающего персонала стерилизационных отделений.

4. Информацию о выполнении приказа представить в Управление инженерно-технической службы Минздрава РТ в срок до 25 августа 1998 г.

5. Контроль за исполнением приказа возложить на главного инженера Минздрава РТ Белоуса Б.П.

Министр здравоохранения

Республики Татарстан

К.Ш.Зыятдинов