Приложение. Положение о порядке ведомственного контроля за качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан

Приложение
к приказу Минздрава РТ
от 17 мая 2005 г. N 433

Положение
о порядке ведомственного контроля за качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан
Казань, 2005

I. Общие положения

1.1. Настоящее Положение устанавливает требования к организации, порядку проведения и оформлению результатов ведомственного контроля за качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан.

1.2. Целью проведения ведомственного контроля за качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.

1.3. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по единой технологии с целью достижения конкретных результатов.

1.4. Настоящее Положение разработано с учетом требований следующих законодательных, нормативных правовых актов:

- Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. N 5487-1 (с редакциями от 1998, 2000, 2003, 2004, 2005 гг. и изменениями от 24.12.2003 г.);

- Закон Российской Федерации от 28.06.1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции Закона Российской Федерации от 02.04.1993 г. N 4741-1);

- Закон Российской Федерации "О защите прав потребителей" от 07.02.1992 г. N 2300-1 (с изменениями от 17.12.1999 г. N 212-ФЗ, от 30.12.2001 г. N 196-ФЗ);

- Закон Республики Татарстан "О медицинском страховании граждан в Республике Татарстан" от 20.10.1993 г. N 1991;

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Закон Республики Татарстан "О медицинском страховании граждан в Республике Татарстан" от 20.10.1993 г. имеет номер N 1991-XII, а не N 1991, как указано выше

- Закон Республики Татарстан "Об охране здоровья граждан" от 18.06.1998 г. N 1659 (в редакции Законов Республики Татарстан от 12.05.2003 г. N 14-ЗРТ, от 15.03.2004 г. N 14-ЗРТ);

- приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.1996 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации";

- приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 21.01.1997 г. N 26/13 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации";

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 21.01.1997 г. имеет номер N 20/13, а не N 26/13, как указано выше

- постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 14.06.2002 г. N 332 "Об утверждении Положения о медицинской экспертизе в системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан";

- программа "Управление качеством медицинской помощи населению Республики Татарстан" (решение коллегии Минздрава РТ от 24.12.2003 г. протокол N 7);

- приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 01.08.1997 г. N 506 "О совершенствовании экспертизы временной нетрудоспособности и управлении качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан";

- приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 18.06.2002 г. N 698 "О введении формы учета клинико-экспертной работы в медицинских учреждениях";

- приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 04.11.2002 г. N 1192 "О введении форм отчета о результатах клинико-экспертной работы медицинских учреждений";

- приказ ГУ "РО Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Татарстан" от 27.10.2004 г. N 44-А/04 и Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 29.11.2004 г. N 1481 "О порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения";

- Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Республики Татарстан бесплатной медицинской помощи на 2005 год, утвержденная постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 01.02.2005 г. N 61;

- приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 17.02.2005 г. N 109 по сопровождению Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Республики Татарстан бесплатной медицинской помощи на 2005 год.

1.5. В настоящем Положении используются следующие основные понятия, термины и определения:

- ведомственный контроль качества медицинской помощи: оценка качества медицинской помощи субъектами государственной системы здравоохранения в пределах своей компетенции;

- субъекты системы ведомственного контроля качества медицинской помощи: организации и учреждения, за которыми законодательными, нормативными правовыми документами закреплено право на проведение вневедомственного контроля;

- качество медицинской помощи: система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача на определенной территории, так и отдельному больному;

- медицинская деятельность: деятельность, направленная на оказание медицинских услуг;

- медицинская услуга: мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость;

- диагностика заболевания: совокупность медицинских услуг, результатом которых является установление диагноза заболевания;

- лечение заболевания: совокупность медицинских услуг, результатом которых является изменение течения заболевания (исход заболевания);

- пациент (больной): потребитель медицинской услуги, обращающийся в медицинское учреждение или к медицинскому работнику за медицинской помощью;

- исходы заболеваний: медицинские и биологические последствия заболевания;

- последствия (результаты) заболеваний: исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий;

- экспертиза: проверка соответствия деятельности и ее результатов имеющимся представлениям в виде руководств, экспертных мнений, норм и нормативов, проводимая высококвалифицированными специалистами;

- экспертиза временной нетрудоспособности: вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности;

- медико-социальная экспертиза: вид медицинской экспертизы, по результатам которой устанавливается причина и группа инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, определяются виды, объем и сроки проведения реабилитации и меры их социальной защиты, даются рекомендации по трудоустройству граждан;

- медицинские документы: специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг;

- стандарт: нормативный документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный признанным органом, в котором устанавливаются для всеобщего и многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов, и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочения в определенной области;

- протокол ведения больного: нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации;

- права пациента: специально закрепленные в нормативных актах специфические права, производные от общих гражданских, политических, экономических, социальных прав человека и реализуемые при получении медицинской помощи и связанных с ней услуг или в связи с любым медицинским воздействием, осуществляемым в отношении граждан.

II. Организация ведомственного контроля за качеством медицинской
помощи в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан

2.1. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:

- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинского учреждения;

- экспертиза лечебно-диагностического процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

- изучение удовлетворенности пациентов от взаимодействия с системой здравоохранения;

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- подготовка рекомендаций для руководителей медицинских учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

- выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корригирующих воздействий;

- контроль за реализацией управленческих решений.

2.2. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами медицинских учреждений и органов управления здравоохранением, комитетами качества и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.

2.3. Качество оказания медицинской помощи предусматривает ее соответствие федеральным, республиканским и учрежденческим стандартам, протоколам ведения больных, а при их отсутствии - соответствующим клиническим руководствам, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, и нормативам длительности госпитализации больных по КСГ.

2.4. В медицинских учреждениях в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 01.08.1997 г. N 506 "О совершенствовании экспертизы временной нетрудоспособности и управлении качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан" экспертиза качества медицинской помощи проводится:

- заведующими подразделениями медицинских учреждений стационарного или амбулаторно-поликлинического типа (первая ступень контроля);

- заместителями руководителя учреждения по клинико-экспертной работе или лечебной работе, или амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень контроля);

- комитетом качества медицинского учреждения (третья ступень контроля).

2.4.1. Заведующий подразделением на первой ступени контроля:

- осуществляет постоянный контроль за исполнением лечащими врачами функций по организации и проведению лечебно-диагностического процесса;

- проводит экспертную оценку качества оказания медицинской помощи пациентам на разных сроках лечения с обязательным личным осмотром пациента и записью в первичных медицинских документах, а также осуществляет экспертную оценку медицинской документации по завершению лечебно-диагностического процесса в отношении конкретного больного или при переводе его на другой этап лечения;

- ежемесячно анализирует клинико-экспертные ошибки;

- осуществляет контроль за своевременным повышением квалификации лечащих врачей по вопросам качества оказания медицинской помощи;

- проводит экспертизу не менее 50% (для стационаров) и не менее 20% (для амбулаторно-поликлинических учреждений) законченных случаев ежемесячно;

- осуществляет учет и отчетность по результатам экспертизы оказания медицинской помощи в подразделениях.

2.4.2. Заместитель руководителя учреждения по клинико-экспертной работе (лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи) на второй ступени контроля:

- осуществляет выборочный текущий и по законченным случаям контроль (по медицинской документации или после личного осмотра пациентов) за исполнением врачами функций по диагностике, лечению, реабилитации, принимает участие в решении сложных клинико-экспертных вопросов;

- анализирует клинико-экспертные ошибки, докладывает на врачебных конференциях результаты анализа и проводимых мероприятий по повышению качества оказания медицинской помощи;

- рассматривает иски и претензии медицинских страховых организаций, территориальных исполнительных органов Фонда социального страхования, жалобы пациентов по вопросам качества медицинской помощи;

- организует учебу лечащих врачей по вопросам качества оказания медицинской помощи;

- проводит экспертизу качества медицинской помощи не менее 30-50 экспертиз в квартал;

- осуществляет учет и отчетность по результатам экспертизы оказания медицинской помощи в медицинском учреждении.

2.4.3. Объем работы комитета качества медицинского учреждения на третьей ступени контроля определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как руководителем данного медицинского учреждения, так и вышестоящими органами управления здравоохранением.

Результаты работы комитета качества медицинского учреждения регистрируются в "Журнале регистрации результатов трехступенчатого контроля качества медицинской помощи", который ведется в произвольной форме.

2.4.4. Руководитель медицинским учреждением:

- является ответственным за экспертизу качества медицинской помощи в медицинском учреждении, издает приказы по вопросам ее организации и проведения;

- организует учет и отчетность по экспертизе качества медицинской помощи;

- утверждает состав комитета качества, положение о регламенте его работы;

- применяет меры дисциплинарного и материального воздействия к работникам, допустившим клинико-экспертные ошибки.

2.4.5. Комитет качества органа управления здравоохранением города, района:

- осуществляет выборочную экспертную оценку качества медицинской помощи населению в подведомственных медицинских учреждениях;

- принимает решение и дает заключение в сложных и конфликтных ситуациях, возникающих при проведении экспертной оценки лечебно-диагностического процесса (по представлению комитетов качества медицинских учреждений), в случаях исков и претензий территориальных исполнительных органов Фонда социального страхования, медицинских страховых организаций, жалоб граждан.

2.4.6. Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Республики Татарстан по качеству медицинской помощи, органа управления здравоохранением города, района:

- анализирует состояние и качество оказания медицинской помощи в административной территории, готовит предложения и аналитические записки по данному вопросу для рассмотрения комитетом качества, на коллегии органа управления здравоохранением;

- контролирует организацию и эффективность работы, проводимой учреждениями здравоохранения по качеству оказания медицинской помощи;

- контролирует реализацию нормативно-правовых и инструктивных документов по экспертизе качества медицинской помощи;

- взаимодействует с соответствующими территориальными исполнительными органами Фонда социального страхования, страховыми медицинскими организациями;

- организует мероприятия по систематическому повышению квалификации врачей по вопросам экспертизы качества медицинской помощи;

- рассматривает самостоятельно или готовит для рассмотрения комитетом качества наиболее сложные экспертные вопросы, встречающиеся в практике медицинских учреждений;

- рассматривает при необходимости совместно с другими главными специалистами жалобы населения по вопросам качества медицинской помощи.

2.4.7. Главные специалисты по другим специализированным профилям анализируют состояние и качество ведомственного контроля качества медицинской помощи по каждой специализированной службе.

III. Порядок проведения ведомственного контроля за качеством
медицинской помощи в учреждениях здравоохранения
Республики Татарстан

3.1. Ведомственный контроль за качеством оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

3.2. Экспертному контролю обязательно подлежат случаи:

- летальных исходов;

- внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

- расхождения диагнозов;

- сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.

3.3. Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее стандартам (протоколам ведения больных), которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требований к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. Ведущая роль в экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая.

3.4. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса:

- в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность, точность постановки диагноза;

- выявляет дефекты и устанавливает их причины;

- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

3.5. Результаты контроля качества медицинской помощи фиксируются в "Журнале регистрации результатов трехступенчатого контроля качества медицинской помощи" или вносятся в "Карту оценки качества медицинской помощи". В результате их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи.

3.6. Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей учреждения и органов управления здравоохранением и является предметом обсуждения среди сотрудников.

3.7. Методики экспертного контроля, набор индикаторов качества медицинской помощи, методика изучения удовлетворенности медицинской помощью разрабатываются Министерством здравоохранения Республики Татарстан.

IV. Учет и отчетность в системе ведомственного контроля
качества медицинской помощи

Учет в системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан согласно приказу Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 18.06.2002 г. N 698 "О введении формы учета клинико-экспертной работы в медицинских учреждениях" осуществляется в учетной форме N 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы медицинского учреждения".

Отчетность в системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан согласно приказу Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 04.11.2002 г. N 1192 "О введении форм отчета о результатах клинико-экспертной работы медицинских учреждений" осуществляется по формам N 16-эксперт "Отчет о результатах клинико-экспертной работы медицинского учреждения", N 16-эксперт (детская) "Отчет о результатах клинико-экспертной работы детского медицинского учреждения" и по "Аналитической справки# о состоянии клинико-экспертной работы медицинского учреждения".

Приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 03.04.2003 г. N 622 "О компьютерном учете результатов клинико-экспертной деятельности медицинских учреждений Республики Татарстан" внедрено программное средство учета и обработки информации о результатах клинико-экспертной работы медицинских учреждений "Экспертиза качества лечения".

V. Организация взаимодействия учреждений здравоохранения с субъектами
вневедомственного контроля за качеством медицинской помощи, оказанной
гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного
медицинского страхования Республики Татарстан

Ведомственный контроль за качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителю медицинских услуг. Его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственного контроля. Для улучшения взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы эксперт при проведении экспертизы качества медицинской помощи вправе использовать результаты проведенной ранее ведомственной экспертизы, и в случае согласия с ними принимают необходимые решения или соответствующие меры без проведения дополнительной экспертизы.

Фонд обязательного медицинского страхования ежеквартально представляет в Министерство здравоохранения Республики Татарстан форму N ПГ "Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования", а страховые медицинские организации - в территориальные органы здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Татарстан справки с анализом причин неудовлетворительных результатов качества оказания медицинской помощи и предложениями по его улучшению.

VI. Использование результатов ведомственного контроля за качеством
медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Республики
Татарстан для экономического стимулирования персонала
к качественному оказанию медицинских услуг

Использование результатов ведомственного контроля за качеством медицинской помощи организовано согласно информационного# письма Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Республиканского комитета Татарстанской организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2004 г. N 09/2905 и от 12.01.2005 г. N 8 "О порядке подготовки, рассмотрения и принятия изменений в Коллективный договор и в Положение о премировании работников по вопросу применения экономических механизмов повышения профессиональной ответственности медицинских работников за качественное оказание медицинских услуг".