Приложение 3. Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь

Приложение 3
к приказу Минздрава РТ
от 26 мая 2005 г. N 470

 Министерство здравоохранения СССР     Код формы по ОКУД ________________

                                       Код учреждения по  ОКПО __________

                                       Медицинская документация;

_________________________________      форма 079/у

     Наименование учреждения           Утверждена Минздравом СССР

                                       от 04.10.80 N 1030

                                       __________________________________

                           Медицинская справка

             на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Возраст ______________________________________________________________

3. Домашний адрес _________________________________ телефон _____________

4. N школы ________ класс __________ район ______________________________

   N поликлиники ________________________________________________________

5. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением, указать

   диагноз) _____________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

6. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина, коклюш, эпид.

   паротит, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) с указанием  даты

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

7. Проведенные   прививки   (КДС)   с    указанием       даты   последней

   ______________________________________________________________________

8. Физическое развитие __________________________________________________

9. Физкультурная группа _________________________________________________

10. Рекомендуемый режим _________________________________________________

11. Сведения о контакте с инфекционными заболеваниями в течение последних

    3-х недель (сведения, указанные  в  данном  пункте  действительны   в

    течение 3-х дней).

    "___"___________________ дата выдачи справки

Подпись врача школы или детской поликлиники _____________________________

_________________________________________________________________________

                                             Оборотная сторона ф. N 079/у

                                                Заполняется врачом лагеря

Состояние здоровья и  перенесенные  заболевания  во  время   пребывания в

пионерском лагере _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контакт с инфекционными больными ________________________________________

Эффективность оздоровления в пионерском лагере:

Общее состояние _________________________________________________________

Вес при поступлении ___________________ при отъезде _____________________

Динамометрии ____________________________________________________________

Спирометрия _____________________________________________________________

Дата                                Подпись врача лагеря

Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы