Приложение N 10. Акт технического осмотра транспортного средства

Приложение N 10
к Инструкции

Акт
технического осмотра транспортного средства

     "____"_______________199__г.

     ____________________________________________________________________

           (тип, модель, номер и серия знака транспортного средства)

     Год выпуска____________, двигатель N_______________________________,

шасси  (рама) N______________________, кузов N__________________________,

пробег с начала эксплуатации,  км.________________________.   Принадлежит

_________________________________________________________________________

           (предприятие или фамилия, имя, отчество, адрес владельца)

     Состоит на учете в Госавтоинспекции_________________________________

                                                 (район, город)

     Согласно путевому листу N______от "____"_____________199__г. выпуск

разрешил_________________________________________________________________

                         (должность, фамилия, имя, отчество)

     Осмотр проведен в "____"час. "____"мин. на _________________________

                                                     (участок дороги,

_________________________________________________________________________

                   пункт технического контроля и т.д.)

     Государственным автомобильным инспектором__________________________

                                                 (наименование органа

_________________________________________________________________________

                внутренних дел, звание, фамилия, имя, отчество)

в присутствии водителя___________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

     обнаружены  технические неисправности_______________________________

     ____________________________________________________________________

     Заключение:_______________________________Эксплуатация  запрещена  с

                     (исправен, неисправен)

изъятием_________________________________________________________________

                     (талон о прохождении технического осмотра,

_________________________________________________________________________

                      номерные знаки, технический талон)

     Государственный автомобильный инспектор_____________________________

                                                      (подпись)

     Копию акта технического осмотра получил_____________________________

                                                 (подпись водителя)

     После  устранения неисправностей водитель транспортного средства или

лицо,   ответственное   за   выпуск   его  в рейс,   обязаны  представить

транспортное средство на осмотр,  имея на руках копию настоящего акта, по

адресу___________________________________________________________________

     Повторный осмотр проведен "____"_____________199__г.

     Заключение:_______________________________

                    (исправен, неисправен)

     Государственный автомобильный инспектор_____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                                _________________________

                                                      (подпись)

     Талон  о  прохождении   технического   осмотра   (номерные   знаки,

технический талон) получил_______________________________  ______________

                                 (фамилия, имя, отчество)    (подпись)