Приложение N 3. Справка

Приложение N 3
к Инструкции

Угловой штамп

органа внутренних дел

Справка

     Выдана гр.__________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

о том, что "____"_________________199__г. в__________час.____________мин.

на_______________________________________________________________________

                             (указать точное место)

в результате ДТП автомобиль (мотоцикл):

     марка_____________________, номерной знак___________________________

     двигатель N___________________, кузов (рама) N______________________

получил механические повреждения:________________________________________

                                           (характер повреждений,

_________________________________________________________________________

           обнаруженных внешним осмотром, и место их расположения)

_________________________________________________________________________

     Сведения о других участниках ДТП:___________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                   точный адрес места жительства и работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (должность, звание, фамилия и инициалы выдавшего справку)

     М.П.                   "____"______________199__г.__________________

                                                            (подпись)

     Примечание:  Справка  не  является  основанием для определения суммы

причиненного материального ущерба.