Приложение 1. Протокол освидетельствования с использованием индикаторной трубки

Приложение 1

Протокол
освидетельствования с использованием индикаторной трубки

     Освидетельствование проведено в связи_______________________________

_________________________________________________________________________

                    (признаки алкогольного опьянения)

     Результат освидетельствования_______________________________________

                                  (проба положительная или отрицательная)

     С результатом освидетельствования___________________________________

                                           (согласен или несогласен)

_________________________________________________________________________

                    (подпись освидетельствуемого)

     Если лицо несогласно с результатами пробы,  то  оно  направляется на

освидетельствование в медицинское учреждение.

     Свидетели (присутствие при освидетельствовании обязательно)

     1.__________________________________________________________________

              (фамилия и.о., адрес места жительства, N телефона)

     2.__________________________________________________________________

              (фамилия и.о., адрес места жительства, N телефона)

     С протоколом ознакомлен.  Права и обязанности мне разъяснены,  место

и время рассмотрения нарушения объявлены_________________________________

                                               (подпись нарушителя)