Приложение 2. Акт медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя о состояния опьянения

Приложение 2

            Министерство здравоохранению Республики Татарстан

  ____________________________________________________________________

                        (наименование учреждения)

Акт
медицинского освидетельствования для установления факта
употребления алкоголя о состояния опьянения

                   "___"_______________________199__г.

     1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Возраст (год рождения)______________________________________________

     Место работы, должность_____________________________________________

     Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование_________

_________________________________________________________________________

     Дата и точное время освидетельствования_____________________________

     Кем освидетельствован врач (фельдшер)_______________________________

     2. Причина освидетельствование: подозрение в управлении  транспортом

в  состоянии  опьянения,  пребывание  на  работе  в  нетрезвом состоянии,

освидетельствование в связи с оказанием медицинской помощи и др. (указать

причину)_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Внешний  вид  испытуемого:  состояние   одежды,   кожи,   наличие

повреждений (ранений)____________________________________________________

     4. Поведение:  напряжен, замкнут, раздражен, возбужден,  агрессивен,

эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив,  заторможен,

жалуется ли на свое состояние (на что именно)___________________________

________________________________________________________________________

     5. Состояние сознания,  ориентировка в месте,  времени,  ситуации и

собственной личности____________________________________________________

________________________________________________________________________

     6. Речевая   способность:    связанность    изложения,    нарушения

артикуляции, смазанность речи и др.______________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Вегетативно - сосудистые  реакции  (состояние  кожных   покровов;

слизистых глаз, языка; потливость, слюнотечение__________________________

_________________________________________________________________________

Дыхание: учащенное, замедленное____________________, пульс______________,

АКД____________, зрачки: сужены, расширены, реакция на свет______________

_____________, нистгам при взгляде в сторону_____________________________

     8. Двигательная сфера_______________________________________________

Мимика: вялая, удивленная________________________________________________

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при  ходьбе),  ходьба  с  быстрыми

поворотами (пошатывание при поворотах), состояние в позе Ромберга________

_________________________________________________________________________

Точные движения: поднять монету с пола, пальце-носовая проба_____________

_________________________________________________________________________

Дрожание век, языка, пальцев рук_________________________________________

     9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического

поражения   центральной   нервной   системы,    физического    истощения.

Перенесенные травмы (со слов испытуемого)________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Сведения  о  последнем  употреблении  алкоголя  и  лекарственных

средств: субъективные, объективные_______________________________________

     11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта_____________________

_________________________________________________________________________

     12. Наличие  алкоголя  или  другого вещества в выдыхаемом воздухе  и

биологических средах организма:

     а) воздух исследовался на приборе___________________________________

     методом Раппопорта, индикаторной трубкой____________________________

     время и результаты исследования_____________________________________

     повторного исследования_____________________________________________

     б) биологическая среда(ы) (моча,  слюна, кровь, смывы с  поверхности

губ, кожи, лица, пальцев рук) исследовались______________________методами

     время отбора пробы__________________________________________________

     время и результаты исследования_____________________________________

     13. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов

_________________________________________________________________________

     14. Заключение    (состояние    обследуемого    квалифицируется    в

формулировках,   предусмотренных   действующими  инструкциями  о  порядке

медицинского освидетельствования)________________________________________

_________________________________________________________________________

     М.П.                                ________________________________

                                                     (подпись)

     15. Запись   испытуемого     об     ознакомлении    с    результатом

освидетельствования______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (дата, подпись)