Приложение. Положение о порядке проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предоставленной по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан

Приложение
к приказу Минздрава РТ и Фонда обязательного
медицинского страхования РТ
от 8 июня 2005 г. N 510/90

Положение
о порядке проведения вневедомственного контроля качества медицинской
помощи, предоставленной по Территориальной программе обязательного
медицинского страхования Республики Татарстан

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Законом Республики Татарстан от 20.10.1993 г. N 1991-XII "О медицинском страховании граждан в Республике Татарстан", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 г. N 3856/30-3/И, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.1996 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", Методическими рекомендациями Федерального фонда ОМС от 27.04.1998 г. "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования", Методическими рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12.05.1999 г. "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации".

1.2. Положение устанавливает единые организационные и методические принципы проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи, осуществляемого Фондом обязательного медицинского страхования Республики Татарстан (далее - Фонд) и страховыми медицинскими организациями в соответствии с Территориальной программой ОМС и договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

1.3. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи проводится в целях:

- защиты прав граждан, застрахованных по ОМС, на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, предусмотренных Территориальной программой ОМС и договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС;

- обеспечения рационального использования средств обязательного медицинского страхования путем проверки достоверности информации в предъявленных к оплате счетах-реестрах;

- обеспечения прав граждан на независимую экспертизу качества медицинской помощи при письменном обращении застрахованного, его родственников, страхователя или судебных органов в страховую медицинскую организацию или Фонд.

1.4. Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предусматриваемого настоящим Положением, являются страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Республики Татарстан, и Фонд.

Права, предусмотренные настоящим Положением для страховых медицинских организаций, распространяются на Фонд при проведении им медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в случаях, установленных законодательством.

1.5. Страховые медицинские организации при проведении вневедомственного контроля качества медицинской помощи вправе:

- устанавливать соответствие предъявленных к оплате счетов-реестров за предоставленные медицинские услуги Территориальной программе ОМС, договору на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС и фактически оказанному объему медицинской помощи;

- осуществлять контроль качества, объемов, сроков, условий, доступности, обоснованности и своевременности оказания медицинской помощи застрахованным;

- использовать результаты ведомственной экспертизы качества медицинской помощи, и, в случае согласия с ними, принимать необходимые решения или соответствующие меры без проведения дополнительной экспертизы.

1.6. По результатам проведенного вневедомственного контроля качества медицинской помощи страховые медицинские организации вправе:

- частично или полностью не возмещать медицинскому учреждению затраты по оказанию медицинских услуг при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи застрахованным;

- участвовать совместно с медицинскими учреждениями в устранении причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества или в неполном объеме;

- информировать Министерство здравоохранения РТ и Фонд о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности медицинских учреждений.

1.7. Страховые медицинские организации обязаны своевременно представлять Фонду информацию по организации защиты прав граждан в системе ОМС, в том числе о проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

2. Специалисты, осуществляющие вневедомственный контроль качества
медицинской помощи в системе ОМС Республики Татарстан

2.1. Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи осуществляются:

- специалистами (экспертами) экспертных подразделений страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС Республики Татарстан;

- внештатными врачами-экспертами, привлекаемыми страховыми медицинскими организациями на договорной основе.

2.2. Внештатный врач-эксперт может привлекаться к проведению экспертизы качества медицинской помощи только по своей основной медицинской специальности.

2.3. Права, обязанности и ответственность экспертов страховых медицинских организаций и внештатных врачей-экспертов определены приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 г. N 363/77, с учетом изменений, внесенных приказом от 21.01.1997 г. N 20/13.

3. Организация и порядок проведения вневедомственного
контроля качества медицинской помощи

3.1. Медицинское учреждение предъявляет к оплате страховой медицинской организации счета-реестры за оказанные медицинские услуги за отчетный месяц в срок, установленный договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

3.2. Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи осуществляются путем проведения страховыми медицинскими организациями плановых и целевых экспертных проверок.

3.3. Плановая медико-экономическая экспертиза счетов-реестров за оказанные медицинские услуги проводится специалистами страховых медицинских организаций поэтапно:

3.3.1. Первый этап - автоматический и экспертный контроль предъявленных медицинским учреждением к оплате счетов-реестров за оказанные медицинские услуги, проводится страховой медицинской организацией в соответствии с:

- правилами оформления счетов-реестров за оказанные медицинские услуги в круглосуточных и дневных стационарах;

- правилами оформления счетов-реестров за оказанную медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях;

- порядком оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам по Территориальной программе ОМС.

В случае выявления экспертами страховой медицинской организации недостатков оформления в представленных документах (в том числе несоответствие сумм), позволяющих принять экспертное решение, последние возвращаются в медицинское учреждение для их устранения.

Результаты первого этапа плановой медико-экономической экспертизы с указанием суммы счета, принятой страховой медицинской организацией к оплате, оформляются "Актом первичной медико-экономической экспертизы медицинской помощи", подписанным полномочными представителями страховой медицинской организации.

По результатам первого этапа медико-экономической экспертизы страховая медицинская организация имеет право отказать в оплате медицинских услуг в следующих случаях:

- повторное включение в реестр одной медицинской услуги;

- представление к оплате медицинских услуг, не являющихся отдельно оплачиваемыми при принятом порядке оплаты;

- представление к оплате не проведенных в медицинском учреждении медицинских услуг;

- стоимость услуги, представленной к оплате, не соответствует тарифу оказанной услуги;

- представление к оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным в других страховых медицинских организациях или незастрахованным гражданам;

- представление к оплате медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу ОМС.

По окончании первого этапа плановой медико-экономической экспертизы страховая медицинская организация направляет "Акт первичной медико-экономической экспертизы медицинской помощи" в медицинское учреждение.

Оплата по счету медицинского учреждения производится на основании "Акта первичной медико-экономической экспертизы медицинской помощи" в срок, установленный договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

3.3.2. Второй этап плановой медико-экономической экспертизы - выборочный контроль объемов медицинской помощи, принятых к оплате, проводится страховой медицинской организацией непосредственно в медицинском учреждении не реже одного раза в течение трех месяцев, следующих за отчетным.

Объем медико-экономической информации, требующей дополнительной проверки в целях подтверждения достоверности представленных медицинским учреждением счетов-реестров за оказанные медицинские услуги, определяет страховая медицинская организация. При этом проверяется не менее 0,1% от объема оплаченных медицинских услуг оказанных в амбулаторно-поликлинических учреждениях, и не менее 1% объема оплаченных медицинских услуг в круглосуточных и дневных стационарах.

Выборочная медико-экономическая экспертиза объемов медицинской помощи проводится путем анализа первичной медицинской документации, электронной базы данных медицинского учреждения и электронных баз данных страховых медицинских организаций, сформированных по счетам-реестрам за медицинские услуги, оказанные по ОМС.

Результаты второго этапа медико-экономической экспертизы медицинской помощи оформляются "Актом медико-экономической экспертизы" в 2 экземплярах, подписанных полномочными представителями страховой медицинской организации и медицинского учреждения. В случае не подписания# акта со стороны медицинского учреждения и не предоставления# мотивированного отказа в течение 10 рабочих дней с момента его получения Акт экспертного контроля считается принятым в редакции страховой медицинской организации с момента истечения вышеуказанного срока.

Выявленные факты недостоверной информации в счетах-реестрах за оказанные медицинские услуги, непредставление медицинским учреждением без объективных причин первичной медицинской документации, указанные в Акте, являются основаниями для удержания страховой медицинской организацией соответствующей суммы при последующих взаиморасчетах с медицинским учреждением.

3.4. Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС - это экспертная оценка качества медицинских услуг оказанных конкретному пациенту.

3.4.1. Качество медицинской помощи (услуги) в системе обязательного медицинского страхования предусматривает ее соответствие федеральным, республиканским и учрежденческим стандартам, протоколам ведения больных, которые определяют требования к технологии выполнения медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации, а при их отсутствии - соответствующим клиническим руководствам, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий и нормативы длительности госпитализации больных по статистическим группам.

Объектом контроля качества стационарной помощи является оказанная или оказываемая в процессе лечения медицинская помощь.

Объектом контроля качества амбулаторно-поликлинического учреждения является медицинская помощь, оказанная одному прикрепленному жителю, закончившему лечение амбулаторно, или перешедшему на другой этап медицинской помощи, или находящемуся в процессе наблюдения.

3.4.2. Различают плановые и целевые экспертизы качества медицинской помощи.

Плановой является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическим способом. Плановая экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС не реже 1 раза в полугодие. Цели и объем выборки для проведения экспертизы качества медицинской помощи определяются страховой медицинской организацией.

Целевой является экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи отдельно взятого или нескольких случаев в одном медицинском учреждении в течение года не лимитируется.

3.4.3. Экспертиза качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным, проводится страховой медицинской организацией при необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при проведении медико-экономической экспертизы, по собственной инициативе или по письменному обращению:

- застрахованных и их родственников;

- Министерства здравоохранения Республики Татарстан;

- Фонда, в т.ч. в связи с обращениями территориальных фондов ОМС;

- Страхователей.

Случаи летальных исходов и инвалидизации пациентов, внутрибольничного инфицирования и осложнений подлежат экспертизе качества медицинской помощи в обязательном порядке.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится непосредственно в медицинском учреждении. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в срок, не превышающий один год от даты оказания медицинской помощи. При наличии мотивированных претензий территориальных фондов ОМС по случаям оказания медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами страхования по Территориальной программе ОМС Республики Татарстан, экспертиза качества проводится Фондом в течение двух месяцев с момента получения обращения территориального фонда ОМС.

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется путем выявления нарушений по прилагаемому Перечню нарушений условий договора и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг.

3.4.4. По результатам экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организацией оформляется "Акт экспертизы качества медицинской помощи" в двух экземплярах, подписанных экспертом и полномочными представителями страховой медицинской организации и медицинского учреждения. В случае не подписания# акта со стороны медицинского учреждения и не предоставления# мотивированного отказа в течение 10 рабочих дней с момента его получения Акт экспертной оценки качества медицинской помощи считается принятым в редакции страховой медицинской организации с момента истечения вышеуказанного срока.

Инициатору проведения экспертизы по его требованию представляется заключение, оформленное в установленном порядке и подписанное полномочными представителями страховой медицинской организации и медицинского учреждения. В случае проведения экспертизы качества медицинской помощи по обращению территориального фонда ОМС оформляется третий экземпляр Акта для последующего направления территориальному фонду ОМС.

Суммы денежных средств, подлежащие удержанию по Акту, учитываются при последующих взаиморасчетах страховой медицинской организации с медицинским учреждением.

3.5. Целевая медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией по письменному обращению Фонда с учетом действующих в системе здравоохранения Республики Татарстан федеральных, республиканских и учрежденческих стандартов, протоколов ведения больных, а при их отсутствии - соответствующих клинических руководств.

При целевой медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи проводится оценка:

- соответствия объемов и видов медицинской помощи (медицинских услуг) Территориальной программе ОМС, договору на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС и фактически оказанному объему медицинской помощи;

- выполнения медицинских технологий, предусмотренных медицинскими стандартами;

- адекватности лечебно-диагностических мероприятий (оптимальность выбора этапа и уровня оказания медицинской помощи и т.п.);

- своевременности и обоснованности оказанной медицинской помощи;

- достоверности предоставленной информации о медицинской деятельности лечебно-профилактического учреждения по ОМС.

Цели, объем выборки и глубина проверки определяются страховой медицинской организацией, в том числе в случае неоднократных мотивированных отказов территориальных фондов ОМС в оплате счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования по Территориальной программе ОМС Республики Татарстан.

По результатам проверки оформляются соответствующие Акты в 2-х экземплярах, подписанных полномочными представителями страховой медицинской организации и медицинского учреждения. Один экземпляр Акта остается у страховой медицинской организации, второй направляется в медицинском учреждении.# В случае проведения целевого контроля по обращению Фонда оформляется третий экземпляр Акта для последующего направления Фонду.

Суммы денежных средств, подлежащие удержанию по Акту, учитываются при последующих взаиморасчетах страховой медицинской организации с медицинским учреждением.

3.6. Окончательные взаиморасчеты с медицинским учреждением за календарный год производятся страховой медицинской организацией, с учетом результатов:

- плановой медико-экономической экспертизы,

- экспертизы качества медицинской помощи, предоставленной по ОМС;

- целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

3.7. В целях совершенствования организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи и экспертной деятельности страховые медицинские организации при выявлении системных дефектов учета и качества медицинской помощи в медицинском учреждении представляют в Фонд соответствующую информацию в виде Справки о выявленных нарушениях с приложением копий Актов. Фонд информирует Министерство здравоохранения Республики Татарстан о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи застрахованным гражданам.

4. Порядок обжалования результатов медико-экономической
экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи

4.1. В случае несогласия с результатами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинское учреждение имеет право в течение 10 рабочих дней с момента получения Актов направить страховой медицинской организации мотивированное письменное возражение, включающее в себя обоснованные и аргументированные претензии.

В этом случае, сторонами назначается комиссия с равным количеством участников с обеих сторон. Комиссия проводит повторную оценку, анализ качества медицинской помощи. Работа комиссии и ее решения протоколируются.

4.2. В случае, если выводы комиссии подвергаются сомнению, стороны по взаимному согласию вправе привлечь независимых экспертов и (или) направить претензию в согласительную комиссию, образуемую на паритетных началах Фондом и Министерством здравоохранения Республики Татарстан. Члены согласительной комиссии после получения претензий проводят повторную экспертизу.

Один экземпляр решения согласительной комиссии направляется в медицинское учреждение, другой в страховую медицинскую организацию для уточнения суммы оплаты медицинских услуг.

Оплата работы независимых экспертов производится за счет виновной стороны.

4.3. При несогласии одной из сторон с выводами согласительной комиссии страховая медицинская организация осуществляет неполную оплату медицинских услуг, а споры связанные с обоснованностью частичной или полной неоплаты затрат медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, решаются в судебном порядке. Судебное рассмотрение претензий осуществляется в соответствии с действующим законодательством.

4.4. В случае отсутствия претензий и по результатам согласительной комиссии сумма, подлежащая частичной или полной неоплате медицинских услуг, удерживается со следующего счета-реестра медицинского учреждения.

4.5. Частичное или полное не возмещение# страховой медицинской организацией затрат медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг не освобождает медицинское учреждение от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и/или морального вреда в установленном действующем законодательством порядке.

5. Ответственность страховых медицинских организаций
за осуществление медико-экономической экспертизы
и экспертизы качества медицинской помощи

5.1. Страховые медицинские организации, состоящие с медицинскими учреждениями в договорных отношениях по ОМС, осуществляя медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным, несут ответственность:

- за организацию, эффективность и качество экспертной работы в соответствии с настоящим Положением;

- за обоснованность применения к медицинскому учреждению удержаний;

- за соответствующий распорядительным документам Фонда учет средств, полученных в результате применения удержаний, и их целевое использование.

5.2. Нарушения страховыми медицинскими организациями единых организационных и методических принципов проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, установленных настоящим Положением, могут служить для Фонда основанием для применения к страховым медицинским организациям штрафных санкций, размер и условия применения которых определены договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

6. Использование средств, оставшихся у страховой медицинской
организации в результате частичной или полной неоплатой
медицинских услуг по результатам экспертизы
качества медицинской помощи

Средства, оставшиеся у страховой медицинской организации в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг, подлежат учету и распределяются следующим образом:

- 70% направляется в резерв предупредительных мероприятий и используются на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала медицинских учреждений;

- 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг;

- 20% используется на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации и в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.

В целях использования средств на указанные (предусмотренные) цели страховая медицинская организация обязана вести учет и анализ их использования, а также объемов средств, оставшихся в распоряжении страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов медицинских учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, в разрезе медицинских учреждений и профильных отделений медицинских учреждений с одновременным анализом причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи.

Фонд осуществляет контроль адресного и целевого назначения средств, направляемых на устранение причин некачественного оказания медицинских услуг.

Средства, направленные в резерв предупредительных мероприятий, должны оперативно использоваться страховой медицинской организацией на совершенствование лечебного и диагностического процессов и повышение квалификации медицинских работников в целях устранения причин ненадлежащего качества медицинской помощи.