Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к Положению о порядке проведения вневедомственного
контроля качества медицинской помощи,
предоставленной по Территориальной программе
обязательного медицинского страхования
Республики Татарстан
Перечень
нарушений условий договора и размеры уменьшения оплаты
медицинских услуг
N п/п |
Перечень нарушений в оказании медицинских услуг |
Размер уменьшения оплаты |
1 | Нарушение прав застрахованных, предус- мотренных Законом Российской Федерации от 28.06.1991 г. N 1499-1 "О медицин- ском страховании граждан в Российской Федерации" |
|
1.1 | Отказ в оказании медицинской помощи, в том числе застрахованным гражданам, находящимся вне постоянного места жи- тельства, в направлении на госпитали- зацию, в госпитализации |
5 минимальных размеров оп- латы труда, установленных законодательством Россий- ской Федерации |
1.2 | Отказ в выборе врача или медицинского учреждения |
2 минимальных размера оп- латы труда, установленных законодательством Россий- ской Федерации |
1.3 | Нарушение условий пребывания пациента в медицинском учреждении, предусмот- ренных договором на оказание медицин- ских услуг |
10% стоимости законченного случая лечения |
1.4 | Нарушение правил транспортировки боль- ного |
20% стоимости законченного случая лечения |
1.5 | Нарушение преемственности в оказании медицинской помощи |
10% стоимости законченного случая лечения |
1.6 | Отсутствие документально оформленного информированного согласия больного на проведение медицинского вмешательства |
5% стоимости законченного случая лечения |
2 | Травмы, отравления, ожоги и другие состояния, возникшие в период пребыва- ния застрахованного в медицинском уч- реждении |
20% стоимости законченного случая лечения, а также возмещение расходов стра- ховщика на лечение и про- ведение реабилитации в ме- дицинских учреждениях (ра- ботающих в системе ОМС) по выбору страховщика |
3 | Внутрибольничное инфицирование и ос- ложнение, верифицированное в установ- ленном порядке |
20% стоимости законченного случая лечения, а также возмещение расходов стра- ховщика на лечение и про- ведение реабилитации в ме- дицинских учреждениях (ра- ботающих в системе ОМС) по выбору страховщика |
4 | Сокрытие случаев внутрибольничного ин- фицирования, смерти |
20% стоимости законченного случая лечения |
5 | Нарушения в проведении лечебно-диаг- ностических мероприятий |
|
5.1 | Неверно или неполно собранный анамнез приведший: |
|
5.1.1 | - к постановке необоснованного диагно- за |
5% стоимости законченного случая лечения |
5.1.2 | - к неадекватному лечению | 5% стоимости законченного случая лечения |
5.2 | Невыполнение, несвоевременное или не- качественное выполнение диагностичес- ких мероприятий |
10% стоимости законченного случая лечения |
5.3 | Необоснованный диагноз | 20% стоимости законченного случая лечения |
5.4 | Диагностическая ошибка, приведшая: | |
5.4.1 | - к неправильному выбору клинико-ста- тистической группы |
5% стоимости законченного случая лечения |
5.4.2 | - к последующему ухудшению состояния больного и (или) удлинению сроков ле- чения или к хронизации заболевания |
10% стоимости законченного случая лечения |
5.4.3 | - к инвалидизации, летальному исходу | 20% стоимости законченного случая лечения |
5.5 | Неверная интерпретация данных клинико- лабораторного обследования |
5% стоимости законченного случая лечения |
5.6 | Невыполнение или несвоевременное вы- полнение, а также несоблюдение объемов и качества лечебных, реабилитационных, профилактических мероприятий привед- шие: |
|
5.6.1 | - к излишним процедурам, манипуляциям, медикаментозному назначению |
5% стоимости законченного случая лечения |
5.6.2 | - к ухудшению состояния пациента и (или) удлинению сроков (удорожанию) лечения, к хронизации заболевания |
10% стоимости законченного случая лечения |
5.6.3 | - к инвалидизации, летальному исходу | 20% стоимости законченного случая лечения |
5.7 | Расхождение клинического и патолого- анатомического диагнозов |
от 5 до 20% стоимости за- конченного случая лечения |
5.8 | Преждевременное прекращение лечения без улучшения состояния пациента по инициативе медицинского учреждения |
15% стоимости законченного случая лечения |
5.9 | Необоснованная госпитализация или не- профильная госпитализация |
20% стоимости законченного случая лечения |
6 | Нарушения в работе медицинских учреж- дений, наносящие экономический ущерб страховщику |
|
6.1 | Взимание платы с застрахованного за медицинские услуги, предусмотренные протоколами ведения больных в пределах Территориальной программы ОМС |
5 минимальных размеров оп- латы труда, установленных законодательством Россий- ской Федерации |
6.2 | Любые способы завышения стоимости за- конченного случая лечения (неправиль- ное определение клинико-статистической группы) |
5 минимальных размеров оп- латы труда, установленных законодательством Россий- ской Федерации |
6.2.1 | Дефекты оформления счетов-реестров, несвоевременное их представление |
замечание |
6.3 | Несоответствие оформления первичной медицинской документации существующим требованиям |
|
6.3.1 | Небрежное оформление первичной меди- цинской документации, препятствующее проведению экспертизы |
10% стоимости законченного случая лечения |
6.3.2 | Внесение в медицинскую документацию заведомо недостоверных сведений |
10% стоимости законченного случая лечения |
Эксперт имеет право, выставляя код нарушения условий договора, использовать в "Акте экспертизы качества медицинской помощи" сноску "замечание", в этом случае уменьшение оплаты медицинских услуг к медицинскому учреждению не применяется.
При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для частичной или полной неоплаты медицинских услуг применяется только одно - наиболее существенное (влекущее больший размер недоплаты), т.е. суммирование размера недоплаты по одному случаю медицинской помощи не производится.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.