Приложение 17. Форма 62-1. Сведения по счетам и счетам-реестрам

Приложение 17
к приказу Минздрава РТ
от 10 декабря 2003 г. N 1851

Форма 62-1

По ______________________ району (городу) за ____ квартал 200__ года
Сведения по счетам и счетам-реестрам

N п/п		Круглосу- точные ста- ционары		Стационары дневн. пре- быв.		Дневные ста- ционары и стац. на дому		Поликлиника		Всего
								Посещ.	Сумма тыс. руб.	Сумма тыс. руб.
		К/дн	Сумма, тыс. руб.	К/дн	Сумма, тыс. руб.	К/дн	Сумма, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Задолженность ТБК пе- ред ЛПУ на начало го- да (отчетного перио- да)
2	Задолженность ЛПУ пе- ред ТБК на начало го- да (отчетного перио- да)
3	Сумма счетов-реестров за фактически проле- ченных больных
4	Сумма представленных счетов-реестров
4.1	В т.ч.: мед. помощь, оказанная иностран- цам, беженцам, неиз- вестным и т.д.
4.2	мед. помощь, оказан- ная жителям других регионов РФ
4.3	экстренная мед. по- мощь, оказанная жите- лям стран ближнего и дальнего зарубежья
5	Оказание мед. услуг аттестованным сотруд- никам МВД, КГБ и др. Министерств и ве- домств (показывать в разрезе Министерств и ведомств)
6	Сумма счетов-реестров не принятая к оплате, всего
6.1	в т.ч. не принятая сверх запланированно- го объема Базовой программы
6.2	не принятая к оплате по результатам техни- ческой и медико-эко- номической экспертизы
6.3	не принятая к оплате сумма возмещения рас- ходов на выплату з/платы мед. персона- лу за работу в при- зывных комиссиях
6.4	другие причины (рас- шифровать, например: непрофильность отде- лений, нецелевое ис- пользование средств и т.д.)
7	Сумма счетов-реест- ров, принятая к опла- те
8	Сумма, удержанная по акту экспертизы ка- чества мед. помощи
9	Сумма опротестованных финансовых санкций
10	Сумма оплаченных сче- тов-реестров
11	Сумма средств, возв- ращенных ЛПУ для уст- ранения причин неу- довлетворительного качества (70% от сум- мы, удержанной по ре- зультатам экспертизы качества мед. помощи)
12	Задолженность ТБК пе- ред ЛПУ на конец года (отчетного периода)
13	Задолженность ЛПУ пе- ред ТБК на конец года (отчетного периода)

Примечание: Пункты 3-11 заполняются нарастающим итогом с начала года; В графах 4 и 6 необходимо учитывать средства, полученные учреждением при финансировании по смете расходов реанимационных, акушерских, инфекционных отделений (коек).

Руководитель учреждения ____________    Главный бухгалтер _______________

Дата составления отчета "___" ___________ 200__ г.

Фамилия и телефон исполнителя ___________________________________________