Приложение 9. Информация о случаях острых отравлений

Приложение 9
к приказу Минздрава РТ
от 10 декабря 2003 г. N 1851

Информация
о случаях острых отравлений за _____________ год
по _________________________________________
(наименование района, города РТ)

Представляют:	Сроки представления
Лечебно-профилактические учреждения всех профилей для взрослых и детей, оказывающие медицинскую помощь больным с острыми отравлениями: - МЗ РТ	При предоставлении годового отчета

Наименование организации:

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон факс электронная почта: _________________________________________

Руководитель учреждения здравоохранения _________________________________

                                                      Ф.И.О.

Количество обслуживаемого населения (тысяч чел.)_________________________

I. Наличие отделений (палат, коек)

1. Реанимации и интенсивной терапии - 1____, количество коек - 2____

2. Токсикологических коек - 1___, количество коек - 2____

II. Штаты учреждения на конец отчетного года

Наименование должности	N строки	Число должностей в целом по учреждению		Число физичес- ких лиц на за- нятых должнос- тях
		штатных	занятых
1	2	3	4	5
Врачи	01	-	-	-
Токсикологи	01.1
Анестезиологи-реаниматологи	01.2
Психиатры	01.3
Клинической лабораторной ди- агностики в клинико-диагнос- тических лабораториях	01.5
Всего:	06

III. Лечебно-диагностические методы и программные средства

Наименование технологий	N строки	Используе- мые техно- логии	Количество процедур	Ориентирово- чная потреб- ность на год
1	2	3	4	5
Методы стимуляции естествен- ных процессов очищения орга- низма:	01	Х	Х	Х
Очищение желудочно-кишечного тракта	01.1		Х	Х
Энтеросорбция	01.2		Х	Х
Форсированный диурез	01.3		Х	Х
Гипервентиляция легких	01.4		Х	Х
Гипербарическая оксигенация	01.5			Х
Кишечный лаваж	01.6			Х
Антидотная детоксикация с ис- пользованием:	02	Х	Х	Х
Атропина-сульфата в ампулах	02.1		Х
Аминостигмина (эзерина) в ам- пулах	02.2		Х
Анексата в ампулах	02.3		Х
Амилнитрита в ампулах	02.4		Х
Аскорбиновой кислоты в ампу- лах	02.5		Х
N-ацетилцистеина (табл., по- рошок)	02.6		Х
Глюкагона в ампулах	02.7		Х
Глюкозы 40% в ампулах	02.8		Х
Десферала в ампулах	02.9		Х
Добутамина флаконы	02.10		Х
Кальция-динатриевой соли ЭДТА 10% в ампулах	02.11		Х
Кислорода гипербарического	02.12		Х	Х
Липоевой кислоты в ампулах (легалон, карсил, силибинин)	02.13		Х
Раствора метиленовой сини (хромосмона)	02.14		Х
Налоксона (нарканти)	02.15		Х
Тиосульфата натрия	02.16		Х
Натрия нитрита в ампулах	02.17		Х
Оксимов (реактиваторы холинэ- стеразы) в ампулах	02.18		Х
Пеницилламина (купренила) в таблетках	02.19		Х
Пиридоксина гидрохлорида ви- тамин В6 в ампулах	02.20		Х
Сыворотки антитоксической противозмеиной в ампулах	02.21		Х
Тиамина гидрохлорида витамин В1 в ампулах	02.22		Х
Активированного угля (энтеро- сорбента) порошок, суспензия	02.23		Х
Цитохрома-С в ампулах	02.24		Х
Этилового спирта	02.25		Х
Других, не упомянутых в спис- ке (указать)	02.26		Х

2001                                                        (продолжение)

Наименование технологий	N строки	Используемые технологии	Количество процедур
1	2	3	4
Методы искусственной детоксикации и фи- зиохимиогемотерапии:	03	Х	Х
Замещение крови	03.1
Плазмаферез	03.2
Методы детоксикации лимфы	03.3
Гемо- (плазмо-) диализ	03.4
Ультрафильтрация	03.5
Гемофильтрация	03.6
Гемодиафильтрация	03.7
Перитонеальный диализ	03.8
Гемо- (плазмо-) сорбция	03.9
Ультрафиолетовое облучение крови	03.10
Лазерное облучение крови	03.11
Магнитная обработка крови	03.12
Электрохимическое окисление крови (гипо- хлорит натрия)	03.13
Озоногемотерапия	03.14
Компьютерные программные средства под- держки диагностики и лечения:	04	Х	Х
Компьютерная информационно-поисковая токсикологическая система (КИПТС) "POISON" (версия ________)	04.1		Х
другие компьютерные информационные ток- сикологические системы	04.2		Х
Компьютерные статистические токсикологи- ческие системы	04.3		Х

IV. Материально-техническая база

Наименование оборудования	N строки	Число аппара- тов (всего)	Потреб- ность	Число проведенных исследований
1	2	3	4	5
Аппаратура для проведения лечебных манипуляций:	01	Х	Х	Х
Искусственной вентиляции легких (тип)	01.1			Х
Гемосорбции	01.2			Х
Гемодиализа (искусственная почка- тип)	01.3			Х
Плазмафереза	01.4			Х
Гипербарической оксигенации (баро- камера)	01.5			Х
Другое (указать)	01.6			Х
Диагностическая техника	02	Х	Х	Х
УФ спектрофотометр	02.1
Фотоэлектроколориметр	02.2
Аппаратура для исследования КЩС (фирма)	02.3
Газовый хроматограф	02.4
Жидкостной хроматограф высокого давления	02.5
Оборудование для анализа методом тонкослойной хроматографии	02.6
Атомно-адсорбционный спектрофото- метр	02.7
Хроматомасс-спектрометр	02.8
Клинический анализатор-оксигемогло- бинометр	02.9
Другое (указать)	02.10

V. Информация по острым химическим отравлениям

Наименование	N строки	Число случаев
1	2	3
Общее число отравлений по территории:	01
Лекарств. средствами, медикаментами и биологическими ве- ществами (Т36-Т50)	02
Веществами преимущественно немедицинского назначения (Т51-Т65)	03
Распределение отравлений по полу и возрасту, в том чис- ле:	04	Х
Детей (0-17)	04.1
Взрослых (18 и старше)	04.2
Мужчин (всего)	04.3
Женщин (всего)	04.4
Отравления в результате чрезвычайных ситуаций*:	05	Х
Число случаев	05.1
Число пострадавших	05.2
Распределение отравлений по месту жительства пострадав- ших:	06	Х
Городские	06.1
Сельские	06.2
Общее число умерших, в том числе:	07
Дети (0-17)	07.1
Взрослые (18 и старше)	07.2
Оказана медицинская помощь:	08	Х
Госпитализировано	08.2.1
Обслужено амбулаторно	08.2.2

* представить дополнительно к информации сведения с указанием даты, места события (город, предприятие), причины (вид токсичного вещества, обстоятельства), числа пострадавших, в т.ч. детей, умерших, в т.ч. детей

VI. Распределение отравлений по виду

Показатель	N строки	Число случаев
1	2	3
Производственные	01
Бытовые	02
Случайные:	03
Самолечение	03.1
Ошибочный прием	03.2
Медицинская ошибка	03.3
Контакт с ядовитым животным	03.4
Контакт с ядовитым растением	03.5
Пищевые (немикробной этиологии), в т.ч.	03.6
Ядовитыми грибами	03.6.1
Содержащимися в съеденных морепродуктах	03.6.2
Производственные	03.7
Несчастные случаи техногенного, природного характера, пожары	03.8
Другие (указать)	03.9
Преднамеренные:	04
Суицидальные	04.1
Криминальные	04.2
с целью наркотического опьянения	04.3
с целью лекарственного опьянения	04.4
с целью алкогольного опьянения	04.5
с целью прерывания беременности	04.6

VII. Структура отравлений по нозологическим формам

Наименование групп и отдельных токсических веществ	N строки	Код по МКБ-Х	Общее число отрав- лений	Средняя длитель- ность лечения	Число умерших
1	2	3	4	5	6
Антибиотиками системного действия	01	Т36
Другими противомикробными и проти- вопаразитными средствами	02	Т37
Гормонами	03	Т38
Аналгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими, в т.ч.	04	Т39
Салицилатами, в т.ч.	04.1
ацетилсалициловой кислотой	04.1.1
Аналгезирующими, в т.ч.	04.2
Парацетамолом	04.2.1
Наркотиками и психодислептиками	05	Т40
Опиатами и родственными наркотика- ми, в т.ч.	05.1
кодеином	05.1.1
героином	05.1.2
метадоном	05.1.3
морфином	05.1.4
опием и его алкалоидами, в т.ч. экстрактом маковой соломки	05.1.5
Психодислептиками (галлюционогена- ми), в т.ч.	05.2
ЛСД	05.2.1
анашой, гашишем	05.2.2
содержащимися в грибах псилоцибах (псилоцибин)	05.2.3
другими и не уточненными	05.2.4
Анестезирующими средствами, в т.ч.	06	Т41
Кокаином	06.1
Противосудорожными, седативными и снотворными и противопаркинсони- ческими, в т.ч.	07	Т42
Циклодолом (паркопаном)	07.1
Барбитуратами	07.2
Психотропными средствами	08	Т43
Антидепрессантами, в т.ч.	08.1
амитриптилином, имипрамином	08.1.1
Фенотиазинами	08.2
Бутирофенонами	08.3
Транквилизаторами, в т.ч. бензоди- азепинами	08.4
Психостимуляторами, в т.ч.	08.5
амфетамином	08.5.1
метамфетамином (первитин)	08.5.2
"экстази"	08.5.3
Другими психотропными средствами, в т.ч.	08.6
клозапином (азалептином, лепонек- сам)	08.6.1
Препаратами, влияющими на вегета- тивную нервную систему (антихоли- нергическими, парасимпатолитичес- кими, спазмолитическими)	09	Т44
Системного и гематологического действия, в т.ч.	10	Т45
Противоаллергические	10.1
Препаратами железа	10.2
Средствами, действующими на сер- дечно-сосудистую систему, в т.ч.	11	Т46
Препаратами, регулирующими сердеч- ный ритм	11.1
Сердечными гликозидами	11.2
Коронарными и др. сосудорасширяю- щими средствами	11.3
Гипотензивными средствами, в т.ч.	11.4
клофелином (гемитон)	11.4.1
Другими лекарственными средствами	12	Т47- Т50
Алкоголя, в т.ч.	13	Т51
этилового спирта	13.1
изопропилового спирта	13.2
метилового спирта	13.3
фальсифицированных алкогольных напитков	13.4
Органических растворителей, гало- генпроизводных ароматических и не- ароматических углеводородов, в т.ч.	14	Т52- Т53
Этиленгликоля	14.1
Нефтепродуктов	14.2
Галогенпроизводных алифатических и ароматических углеводородов, в т.ч.	14.3
Дихлорэтана	14.3.1
Разъедающих веществ, в т.ч.	15	Т54
Кислот, в т.ч.	15.1
уксусной кислоты (эссенции)	15.1.1
Щелочей	15.2
Мыла и детергентов	16	Т55
Металлов, в т.ч.	17	Т56
Ртути и ее соединений	17.1
Свинца и его соединений	17.2
Железа и его соединений	17.3
Меди и ее соединений	17.4
Таллия и его соединений	17.5
Кадмия и его соединений	17.6
Хрома и его соединений	17.7
Других неорганических веществ, в т.ч.	18	Т57
Мышьяка и его соединений	18.1
Марганца и его соединений	18.2
Цианистого водорода	18.3
Окиси углерода	19	Т58
Других газов, дымоходов и паров, в т.ч.	20	Т59
Аммиака	20.1
Хлора	20.2
слезоточивого газа	20.3
других (указать)	20.4
Пестицидов, в т.ч.	21	Т60
Хлорированных инсектицидов, пести- цидов	21.1
Фосфорорганических соединений	21.2
Карбаматов	21.3
Пиретроидов	21.4
Других пестицидов, не классифици- руемое в др. рубриках (указать)	21.5
Ядов, содержащихся в съеденных пи- щевых продуктах, в т.ч.	22	Т61, Т62
в съеденных грибах	22.1
в съеденных ягодах	22.2
в съеденных морепродуктах	22.3
Токсический эффект от контакта с ядовитыми животными, в т.ч.	23	Т63
Змеями	23.1
Ядовитыми насекомыми	23.2
Морскими животными (медузами, мол- люсками и др.)	23.3
Загрязняющих пищевые продукты аф- латоксина и других микотоксинов	24	Т64
Других и не уточненных веществ, в т.ч.	25	Т65
Цианидов	25.1
Нитропроизводных и аминопроизвод- ных бензола и его гомологов	25.2
Красок и красящих веществ, не классифицированных в других рубри- ках	25.3
Других уточненных веществ	25.4
Не уточненных веществ	25.5
Всего:	26	Х

VIII. Основные факторы риска отравлений в вашем регионе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

                                (Ф.И.О.) (Подпись)

Ф.И.О., должность, адрес, телефон  лица,  ответственного  за  составление

формы ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись _____________ Дата составления документа "___"__________ 200__ г.