Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2
к решению Совета Актанышского
муниципального района
от 1 августа 2007 г. N 17/04

                                  Анкета

                      (заполняется собственноручно)

 1. Фамилия ____________________________________________       Место

    Имя ________________________________________________        для

    Отчество ___________________________________________     фотографии

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и можете объясниться (владеете свободно)
8. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

     9. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),  а

 также муж (жена), в том числе бывшие

Степень родства	Фамилия, имя, отчество**	Год, место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства

     10. Отношение воинской обязанности и воинское звание ________________

 _________________________________________________________________________

     11. Домашний адрес и номер телефона _________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

     12. Паспорт или документ, его заменяющий ____________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

                     (номер, серия, кем и когда выдан)

     13. Дополнительные  сведения  (государственные  награды,    участие в

 выборных представительных органах, а  также  другая  информация,  которую

 оформляемый желает сообщить о себе)

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 "___"____________ 200__ г.                        Подпись _______________

                               Фотография и данные о трудовой деятельности

                    и об учебе оформляемого лица соответствуют документам,

                       удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке,

                              документам об образовании и воинской службе.

 М.П. ______________                                 _____________________

        (подпись)

 "___"___________ 2000__ г.

* Необходимо именовать предприятия, учреждения и организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

** Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.