Постановление КМ РТ от 14 июня 2002 г. N 332 "Об утверждении Положения о медицинской экспертизе в системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан"

Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан
от 14 июня 2002 г. N 332
"Об утверждении Положения о медицинской экспертизе в системе
обязательного медицинского страхования Республики Татарстан"

Кабинет Министров Республики Татарстан постановляет:

В соответствии с постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 21.01.2002 г. N 17 "Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Республики Татарстан бесплатной медицинской помощи на 2002 год" утвердить прилагаемое Положение о медицинской экспертизе в системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан.

Премьер-министр

Республики Татарстан

Р.Н.Минниханов

Руководитель Аппарата Кабинета

Министров Республики Татарстан

И.Б.Фаттахов

Положение
"О медицинской экспертизе в системе обязательного медицинского
страхования Республики Татарстан
(утв. постановлением КМ РТ от 14 июня 2002 г. N 332)

Медицинская экспертиза в системе обязательного медицинского страхования является одним из направлений вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

1. Общие положения

Понятие вневедомственного контроля качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании предполагает оценку качества медицинской помощи субъектами вневедомственного контроля качества в пределах своей компетенции.

Право на проведение вневедомственного контроля закреплено за субъектами обязательного медицинского страхования Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Законом Республики Татарстан "О медицинском страховании граждан Республики Татарстан".

Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи обязательного медицинского страхования Республики Татарстан (далее - ОМС) создается в соответствии с действующим законодательством в целях защиты прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи должного объема и качества по договорам обязательного медицинского страхования.

Настоящее Положение устанавливает единые организационные и методические принципы вневедомственного контроля качества медицинских услуг, предоставляемых гражданам учреждениями здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с квалификационным уровнем медицинского учреждения, его ресурсными и кадровыми возможностями, используемыми технологиями.

Ответственность за организацию и состояние вневедомственного контроля качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций, осуществляющих вневедомственный контроль качества, имеющих право на его проведение в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством.

ГАРАНТ:

Решением Верховного суда РФ от 29 сентября 2004 г. N 11-Г04-26 раздел 2 настоящего положения признан противоречащим федеральному законодательству, не действующим и не подлежащим применению со дня вступления решения в законную силу

2. Субъекты системы вневедомственного контроля качества

медицинской помощи и их компетенция

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи, оказываемой учреждениями здравоохранения, а также физическими лицами по договорам обязательного медицинского страхования, осуществляют:

территориальные больничные кассы;

Республиканская больничная касса;

страхователи.

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции контроля качества медицинской помощи в целях обеспечения прав граждан на беспрепятственное получение бесплатной медицинской помощи надлежащего объема и качества, защиты экономических интересов всех застрахованных, их права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании осуществляется по следующим направлениям:

экспертиза качества медицинской помощи;

контроль соответствия качества медицинских услуг, оказываемых по договору обязательного медицинского страхования, квалификационному уровню медицинского учреждения;

проверка качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях в связи с жалобами и обращениями граждан;

мониторинг удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи, оказываемой по договорам ОМС;

контроль за соблюдением договорных обязательств.

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется врачом-экспертом, имеющим стаж работы по специальности и сертификат специалиста, выданный в установленном законом порядке.

Компетенция территориальных больничных касс (далее - ТБК):

организация и осуществление экспертизы качества медицинской помощи по законченным случаям лечения с выявлением нарушений качества оказания медицинской помощи, с правом, в случае выявления нарушений, частично или полностью не возмещать затраты медицинских учреждений по оказанию медицинских услуг в установленном законом порядке;

предъявление исков и претензий медицинским учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;

информирование территориальных органов Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Государственной аккредитационно-лицензионной медицинской комиссии Республики Татарстан, администраций городов и районов Республики Татарстан о результатах экспертной работы;

предоставление по требованию застрахованных информации об экспертной оценке медицинской помощи, оказанной им по договору ОМС.

Компетенция Республиканской больничной кассы (далее - РБК):

разработка методических рекомендаций по организации экспертизы страховых случаев;

обращение о принятии мер по поводу выявляемых нарушений в деятельности лечебно-профилактических учреждений, физических лиц, оказывающих медицинскую помощь по договорам ОМС, в Министерство здравоохранения Республики Татарстан, Государственную аккредитационно-лицензионную медицинскую комиссию Республики Татарстан, администрации городов и районов Республики Татарстан;

представление отчетности по защите прав застрахованных в Федеральный фонд (далее - ФФ) ОМС;

ежеквартальное представление информации о качестве медицинской помощи в пределах Базовой программы обязательного медицинского страхования, утверждаемой постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан, в Министерство здравоохранения Республики Татарстан по согласованным формам;

координация на республиканском уровне деятельности по защите прав застрахованных - создание Координационного совета по защите прав застрахованных;

обеспечение через средства массовой информации информированности граждан о правах в области охраны здоровья и результатах работы по защите прав застрахованных;

формирование регистра внештатных врачей-экспертов;

проведение реэкспертизы по обращениям граждан, организаций;

участие в работе согласительных комиссий.

Формирование регистра врачей-экспертов ОМС осуществляется в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации и ФФ ОМС от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" (с изменениями от 21.07.97 г. N 26/13).

Компетенция страхователя:

осуществление контроля за соблюдением условий договора ОМС;

перезаключение договора ОМС в случаях, предусмотренных действующим законодательством;

получение необходимой информации о квалификационном уровне лечебно-профилактического учреждения, с которым заключен договор на предоставление медицинских услуг по ОМС, о состоянии медицинской помощи застрахованным, мерах по ее совершенствованию;

получение информации о состоянии работы по защите прав застрахованных от страховщика.

3. Основания и порядок проведения вневедомственного контроля
качества медицинской помощи, оказанной по договорам ОМС

Основными причинами назначения вневедомственной медицинской экспертизы в системе ОМС являются:

жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи;

факт неблагоприятного исхода заболевания;

включение в счет-реестр медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;

наличие многочисленных нарушений в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений;

несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения.

ГАРАНТ:

Решением Верховного суда РТ от 24 июня 2004 г. абзац 7 раздела 3 настоящего положения признан частично противоречащим федеральному законодательству, не действующим и не подлежащим применению со дня вступления решения в законную силу. Решение было обжаловано в Верховный суд РФ и оставлено в данной части без изменения

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляется в виде экспертизы качества медицинской помощи методом выявления нарушений по законченным случаям лечения и оценки их по Перечню нарушений в оказании медицинской помощи и размерам финансовых санкций страховщика к медицинскому учреждению, работающему в системе ОМС, приведенному в приложении к настоящему Положению.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится непосредственно в медицинском учреждении в присутствии уполномоченного представителя экспертируемого учреждения здравоохранения по затребованной врачом-экспертом первичной медицинской документации и с обеспечением ему условий для осмотра больного. Врач-эксперт не имеет права создавать препятствия для основной деятельности персонала медицинского учреждения в процессе проведения им экспертизы качества медицинской помощи.

Цель экспертизы качества медицинской помощи - экспертиза объемов и качества оказанных медицинских услуг.

Объемы оказанной медицинской помощи должны соответствовать Территориальной программе ОМС. Качество медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования предусматривает ее соответствие федеральным, республиканским и учрежденческим стандартам, протоколам ведения больных, а при их отсутствии - соответствующим клиническим руководствам, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий и нормативы длительности госпитализации больных по статистическим группам.

Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:

качественный сбор информации о больном (диагностические мероприятия по данной иозологии);

правильную постановку и обоснование диагноза;

качественно выполненные лечебные мероприятия.

По результатам работы в медицинском учреждении врачом-экспертом не позднее 10 дней после получения первичной медицинской документации заполняется акт экспертизы качества медицинской помощи (далее - Акт), содержащий обоснованные экспертные заключения, выводы и рекомендации с указанием специалиста, допустившего нарушение качества медицинской помощи, и направляется в территориальную больничную кассу и медицинское учреждение.

4. Организация взаимодействия субъектов вневедомственного
контроля качества медицинской помощи с учреждениями
здравоохранения, права и обязанности сторон

Для улучшения взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи ТБК осуществляют запрос в клинико-экспертную комиссию медицинского учреждения или органа управления здравоохранения о результатах проведения ведомственной экспертизы по поставленным вопросам, оценивают ее результаты, и в случае согласия с ними принимают необходимые решения или соответствующие меры без проведения дополнительной экспертизы.

РБК ежеквартально передают в Министерство здравоохранения Республики Татарстан, а территориальные больничные кассы - в управления здравоохранения городов и отделов здравоохранения районов Министерства здравоохранения Республики Татарстан информацию о качестве медицинской помощи с оценкой специфики лечебно-диагностической и организационной деятельности, анализом причин неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи и предложениями о ее улучшении по согласованным формам.

По результатам вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи ТБК представляют в лечебно-профилактические учреждения Акт, который должен быть рассмотрен и подписан главным врачом не позднее 10 рабочих дней со дня получения, после чего ТБК удерживают указанную в Акте сумму.

При несогласии с результатами экспертизы качества медицинской помощи администрация медицинского учреждения обязана не позднее 10 рабочих дней со дня получения Акта подать мотивированный письменный протест в ТБК. В этом случае сторонами назначается согласительная комиссия с равным количеством участников с обеих сторон. Работа согласительной комиссии и ее решения протоколируются. При отсутствии согласия сторон возможно привлечение независимых экспертов. Последней инстанцией досудебного рассмотрения споров является согласительная межведомственная комиссия, организуемая совместным приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Республиканской больничной кассы. При отсутствии договоренности сторон на согласительной межведомственной комиссии ТБК осуществляют неполную оплату медицинских услуг. В этом случае лечебно-профилактические учреждения вправе обратиться в арбитражный суд.

5. Порядок оплаты счетов-реестров по результатам
вневедомственной экспертизы

В случае невыполнения медицинским учреждением утвержденной программы ОМС по объему и качеству или условий договора страхования страховая организация вправе частично или полностью не возмещать затрат по оказанию медицинских услуг.

Акт заполняется по форме, утвержденной РБК, и направляется в ТБК, где экономистом в соответствии с выявленными нарушениями определяется сумма финансовых санкций.

Сумма средств территориальной больничной кассы по оплате медицинских услуг, оставшаяся после неполной оплаты счетов-реестров медицинского учреждения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, используется в соответствии с Положением о фондах территориальной больничной кассы следующим образом:

70% - направляется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении (на повышение квалификации персонала, приобретение оборудования и т.д.);

10% - в резерв оплаты медицинских услуг ТБК;

20% - на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи по обращениям пациентов в ТБК.

ГАРАНТ:

Решением Верховного суда РТ от 24 июня 2004 г. настоящий перечень признан противоречащим федеральному законодательству, не действующим и не подлежащим применению со дня вступления решения в законную силу. Решение было обжаловано в Верховный суд РФ и оставлено в данной части без изменения

Приложение

к Положению о медицинской экспертизе

в системе обязательного медицинского

страхования Республики Татарстан

Перечень

нарушений в оказании медицинской помощи и размеры финансовых

санкций страховщика к медицинскому учреждению, работающему

в системе обязательного медицинского страхования

/------------------------------------------------------------------------\

|  N   |         Перечень нарушений           |      Размер санкций      |

| п/п  |    в оказании медицинской помощи     |                          |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|1.    |Нарушение прав застрахованных граждан,|                          |

|      |предусмотренных Законом Республики Та-|                          |

|      |тарстан  "О  медицинском   страховании|                          |

|      |граждан Республики Татарстан"         |                          |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|1.1.  |Необоснованный отказ в оказании  меди-|5 минимальных размеров оп-|

|      |цинской помощи,  в том числе застрахо-|латы труда,  установленных|

|      |ванным гражданам, находящимся вне пос-|Законом Российской Федера-|

|      |тоянного места жительства, в направле-|ции                       |

|      |нии на госпитализацию,  в госпитализа-|                          |

|      |ции, приведший:                       |                          |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|1.1.1.|К удлинению сроков (удорожанию)  лече-|5% стоимости  законченного|

|      |ния                                   |случая лечения            |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|1.1.2.|К ухудшению состояния больного и (или)|10% стоимости законченного|

|      |к хронизации заболевания              |случая лечения            |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|1.1.3.|Инвалидизации, летальному исходу      |20% стоимости законченного|

|      |                                      |случая лечения            |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|1.2.  |Необоснованный отказ  в  выборе  врача|2 минимальных размеров оп-|

|      |или медицинского учреждения           |латы труда,  установленных|

|      |                                      |Законом Российской Федера-|

|      |                                      |ции                       |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|1.3.  |Нарушение условий пребывания  пациента|10% стоимости законченного|

|      |в  медицинском учреждении,  предусмот-|случая лечения            |

|      |ренных договором на оказание медицинс-|                          |

|      |ких услуг                             |                          |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|1.4.  |Нарушение правил транспортировки боль-|20% стоимости законченного|

|      |ного                                  |случая лечения            |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|1.5.  |Нарушение преемственности  в  оказании|10% стоимости законченного|

|      |медицинской помощи                    |случая лечения            |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|1.6.  |Отсутствие документально  оформленного|5% стоимости  законченного|

|      |информированного  согласия больного на|случая лечения            |

|      |проведение медицинского вмешательства |                          |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|2.    |Травмы, отравления,  ожоги  и   другие|20% стоимости законченного|

|      |состояния, возникшие в период пребыва-|случая  лечения,  а  также|

|      |ния застрахованного в медицинском  уч-|возмещение расходов  стра-|

|      |реждении по вине данного учреждения   |ховщика  на лечение и про-|

|      |                                      |ведение реабилитации в ЛПУ|

|      |                                      |работающих  в  системе ОМС|

|      |                                      |по выбору страховщика     |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|3.    |Внутрибольничное инфицирование  и  ос-|20% стоимости законченного|

|      |ложнения  по вине медицинских работни-|случая  лечения,  а  также|

|      |ков                                   |возмещение расходов  стра-|

|      |                                      |ховщика  на лечение и про-|

|      |                                      |ведение реабилитации в ЛПУ|

|      |                                      |работающих  в  системе ОМС|

|      |                                      |по выбору страховщика     |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|4.    |Сокрытие случаев внутрибольничного ин-|20% стоимости законченного|

|      |фицирования, смерти                   |случая лечения            |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|5.    |Нарушения в  проведении  лечебно-диаг-|                          |

|      |ностических мероприятий               |                          |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|5.1.  |Неверно или неполно собранный анамнез,|                          |

|      |приведший к:                          |                          |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|5.1.1.|Постановке необоснованного диагноза   |5% стоимости  законченного|

|      |                                      |случая                    |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|5.1.2.|Неадекватному лечению                 |5% стоимости  законченного|

|      |                                      |случая                    |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|5.2.  |Невыполнение, несвоевременное или  не-|10% стоимости законченного|

|      |качественное  выполнение диагностичес-|случая                    |

|      |ких мероприятий                       |                          |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|5.3.  |Необоснованный диагноз                |20% стоимости законченного|

|      |                                      |случая                    |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|5.4.  |Диагностическая ошибка, приведшая к:  |                          |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|5.4.1.|Неправильному выбору клинико-статисти-|5% стоимости  законченного|

|      |ческой группы                         |случая                    |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|5.4.2.|Последующему ухудшению состояния боль-|10% стоимости законченного|

|      |ного  и (или) удлинению сроков лечения|случая                    |

|      |или к хронизации заболевания          |                          |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|5.4.3.|Инвалидизации, летальному исходу      |20% стоимости законченного|

|      |                                      |случая                    |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|5.5.  |Неверная интерпретация данных клинико-|5% стоимости  законченного|

|      |лабораторного обследования            |случая                    |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|5.6.  |Невыполнение или  несвоевременное  вы-|                          |

|      |полнение, а также несоблюдение объемов|                          |

|      |и качества лечебных, реабилитационных,|                          |

|      |профилактических мероприятий,  привед-|                          |

|      |шие к:                                |                          |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|5.6.1.|Ухудшению состояния пациента  и  (или)|15% стоимости законченного|

|      |удлинению сроков (удорожанию) лечения,|случая                    |

|      |к хронизации заболевания              |                          |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|5.6.2.|Инвалидизации, летальному исходу      |20% стоимости законченного|

|      |                                      |случая                    |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|5.6.3.|Излишним процедурам, манипуляциям, ме-|5% стоимости  законченного|

|      |дикаментозному назначению             |случая                    |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|5.7.  |Расхождение клинического и  патологоа-|от 5 до 20%  стоимости за-|

|      |натомического диагнозов               |конченного случая         |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|5.8.  |Преждевременное прекращение    лечения|15% стоимости законченного|

|      |без  улучшения  состояния  пациента по|случая                    |

|      |инициативе медицинского учреждения    |                          |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|5.9.  |Необоснованная или непрофильная госпи-|20% стоимости законченного|

|      |тализация                             |случая                    |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|6.    |Нарушения в работе медицинских  учреж-|                          |

|      |дений,  наносящие  экономический ущерб|                          |

|      |страховщику:                          |                          |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|6.1.  |Взимание с  застрахованного  платы  за|5 минимальных размеров оп-|

|      |услуги,  входящие  в Базовую программу|латы труда,  установленных|

|      |обязательного медицинского страхования|Законом Российской Федера-|

|      |                                      |ции                       |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|6.2.  |Любые способы завышения стоимости  за-|5 минимальных размеров оп-|

|      |конченного  случая лечения (неправиль-|латы труда,  установленных|

|      |ное определение клинико-статистической|Законом Российской Федера-|

|      |группы)                               |ции                       |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|6.2.1.|Дефекты оформления    счетов-реестров,|замечание                 |

|      |несвоевременное их представление      |                          |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|6.3   |Несоответствие оформления    первичной|10% законченного    случая|

|      |медицинской  документации существующим|лечения                   |

|      |требованиям                           |                          |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|6.3.1.|Небрежное оформление  первичной  меди-|10% законченного    случая|

|      |цинской  документации,  препятствующее|лечения                   |

|      |проведению экспертизы                 |                          |

|------+--------------------------------------+--------------------------|

|6.3.2.|Внесение в  медицинскую   документацию|                          |

|      |заведомо недостоверных сведений       |                          |

\------------------------------------------------------------------------/

Примечание: Врач-эксперт имеет право, выставляя код нарушения качества медицинской помощи, использовать сноску "замечание", в этом случае финансовая санкция к медицинскому учреждению не применяется.