Приложение N 12. Форма N 62-3. Сведения о финансовых санкциях по результатам медицинской экспертизы в системе обязательного медицинского страхования по району (городу)

Приложение N 12

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

Форма N 62-3

Сведения
о финансовых санкциях по результатам медицинской экспертизы в системе обязательного медицинского страхования по ______________________ району (городу) за ____ квартал 200 __ года
(утв. приказом Минздрава РТ от 16 февраля 2006 г. N 71)

(заполняется с начала года нарастающим итогом)

N п/п	Суммы по счетам и счетам-реестрам (представленные к оплате, принятые и оплаченные); суммы финансовых санкций (выставленные, реализован- ные, опротестованные и возвращен- ные) (в тысячах рублей)	Кругло- cуточ- ный стаци- онар	Дневной стационар и стационар на дому	АПУ	Всего
1	2	3	5	6	7
1	Сумма по счетам и счетам-реестрам, представленная к оплате в ТБК
2	Сумма по счетам и счетам-реестрам, принятая к оплате ТБК
3	Сумма по счетам и счетам-реестрам, оплаченная ТБК
4	Сумма финансовых санкций, выставленная по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)
5	Сумма опротестованных финансовых санкций по результатам работы согласительной комиссии и согласительной межведомственной комиссии
6	Сумма финансовых санкций, удержанная при оплате счетов-реестров
7	Сумма средств, возвращенных после неполной оплаты счетов-реестров по результатам ЭКМП, в соответствии с Положением о фондах
	в том числе:
7.1	- на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи
7.2	- в резерв оплаты медицинских услуг ТБК
7.3	- на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи по обращениям пациентов в ТБК

Начальник Управления Министерства          Главный бухгалтер ____________

здравоохранения Республики Татарстан (главный врач) _____________________

Дата составления отчета "___"_________ 200__  г. Фамилия и телефон исполнителя ____________