Приложение N 8. Форма N 62-1. Сведения об объемах и стоимости медицинской помощи, оказанной в учреждениях (отделениях), функционирующих в системе обязательного медицинского страхования

Приложение N 8
Форма N 62-1

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

По _________ району (городу) за ___ квартал 200__ года

Сведения
об объемах и стоимости медицинской помощи, оказанной в учреждениях (отделениях), функционирующих в системе обязательного медицинского страхования
(утв. приказом Минздрава РТ от 16 февраля 2006 г. N 71)

N п/п		Круглосуточные стационары			Дневные стационары и стационары на дому			Поликлиника		Медицинские услуги		Всего
		К/дн. оплач.	К/дн. факт.	Сумма, тыс. руб.	К/дн. оплач.	К/дн. факт.	Сумма, тыс. руб.	Посещ.	Сумма, тыс. руб.	Кол- во	Сумма, тыс. руб.	Сумма, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1.	Задолженность перед ЛПУ на начало года (отчетного периода) всего, в том числе:
1.1	- задолженность Фонда ОМС;
1.2	- задолженность СМО АК БАРС МЕД
2.	Задолженность ЛПУ на начало года (отчетного периода) всего, в том числе:
2.1	- перед Фондом ОМС;
2.2	- перед СМО АК БАРС МЕД
3.	Стоимость фактически оказанной медицинской помощи, всего:
3.1	В т.ч.за счет средств соответствующих бюджетов за мед. помощь, оказанную беженцам, неизвестным, лицам БОМЖ и т.д.
3.2	В т.ч.за счет министерств и ведомств за оказание мед. услуг сотрудникам, имеющим специальные звания, в связи с исполнением обязанностей военной и приравненной к ней службы и лицам, призванным на военные сборы
3.3	В т.ч. за счет платных услуг и ДМС
3.4	В т.ч. по Территориальной программе ОМС
4.	Сумма представленных счетов-реестров - всего:
4.1	В т.ч. за счет средств соответствующих бюджетов за мед. помощь, оказанную беженцам, неизвестным, лицам БОМЖ и т.д.
4.2	В т.ч.за счет министерств и ведомств за оказание мед. услуг сотрудникам, имеющим специальные звания, в связи с исполнением обязанностей военной и приравненной к ней службы и лицам, призванным на военные сборы
4.3	В т.ч. за счет платных услуг и ДМС
4.4	В т.ч. сумма представленных счетов-реестров по ТП ОМС РТ на 2006 в Фонд ОМС всего, в том числе:
4.4.1	- за мед. помощь, оказанную застрахованным на территории РТ;
4.4.2	- за мед. помощь, оказанную застрахованным на других территориях РФ
5.	Сумма счетов-реестров, не принятая к оплате, всего:
5.1	В т.ч. за счет средств соответствующих бюджетов за мед. помощь, оказанную беженцам, неизвестным, лицам БОМЖ и т.д.
5.2	В т.ч. за счет министерств и ведомств за оказание мед. услуг сотрудникам, имеющим специальные звания, в связи с исполнением обязанностей военной и приравненной к ней службы и лицам, призванным на военные сборы
5.3	В т.ч. сумма счетов-реестров, не приня- тая к оплате средств ОМС по ТП ОМС РТ на 2006 всего:
5.3.1	в т.ч.: не принятая сверх Территориальной программы ОМС;
5.3.2	в т.ч. не принятая к оплате по результатам технической и медико-экономической экспертизы и удержанная по акту экспертизы качества мед. помощи;
5.3.3	в т.ч. другие причины (расшифровать, например: нецелевое использование финансовых средств, наличие нелицензированных видов мед. помощи и т.д.).
6.	Сумма счетов-реестров, принятая к оплате - всего:
6.1	В т.ч. за счет средств соответствующих бюджетов за мед. помощь, оказанную беженцам, неизвестным, лицам БОМЖ и т.д.
6.2	В т.ч. за счет министерств и ведомств за оказание мед. услуг сотрудникам, имеющим специальные звания, в связи с исполнением обязанностей военной и приравненной к ней службы и лицам, призванным на военные сборы
6.3	В т.ч. за счет платных услуг и ДМС
6.4	Сумма счетов-реестров, принятая к оплате по ТП ОМС РТ на 2006 всего, в том числе:
6.4.1	- за мед. помощь, оказанную застрахованным на территории РТ;
6.4.2	- за мед. помощь, оказанную застрахованным на других территориях РФ.
7.	Профинансировано - всего:
7.1	В т.ч. за счет средств соответствующих бюджетов за мед. помощь, оказанную беженцам, неизвестным, лицам БОМЖ и т.д.
7.2	В т.ч. за счет министерств и ведомств за оказание мед. услуг сотрудникам, имеющим специальные звания, в связи с исполнением обязанностей военной и приравненной к ней службы и лицам, призванным на военные сборы
7.3	В т.ч. за счет платных услуг и ДМС
7.4	В т.ч. профинансировано Фондом ОМС счетов-реестров в системе ОМС всего, в том числе:
7.4.1	- за мед. помощь, оказанную застрахованным на территории РТ;
7.4.2	- за мед. помощь, оказанную застрахованным на других территориях РФ;
7.4.3	- суммы, поступившие по распоряжению КМ РТ (РКМ);
7.4.4	- погашение медицинским учреждениям кредиторской задолженности по счетам- реестрам, образовавшейся на 01.01.2006 г.:
7.4.4.1	в т.ч. погашение кредиторской задолженности по счетам-реестрам Фонда ОМС;
7.4.4.2	в т.ч. погашение кредиторской задолженности по счетам-реестрам СМО АК БАРС МЕД
8.	Задолженность перед ЛПУ на конец года (отчетного периода) всего:
8.1	В т.ч. средств соответствующих бюджетов за мед. помощь, оказанную беженцам, неизвестным, лицам БОМЖ и т.д.
8.2	В т.ч. министерств и ведомств за оказание мед. услуг сотрудникам, имеющим специальные звания, в связи с исполнением обязанностей военной и приравненной к ней службы и лицам, призванным на военные сборы
8.3	В т.ч. по платным услугам и ДМС
8.4	Задолженность Фонда ОМС перед ЛПУ на конец года (отчетного периода) в системе ОМС всего, в т.ч.:
8.4.1	- за мед. помощь, оказанную застрахованным на территории РТ;
8.4.2	- за мед. помощь, оказанную застрахованным на других территориях РФ
9.	Задолженность ЛПУ на конец года (отчетного периода) всего:
9.1	В т.ч. по средствам соответствующих бюджетов за мед. помощь, оказанную беженцам, неизвестным, лицам БОМЖ и т.д.
9.2	В т.ч. перед министерствами и ведомствами за оказание мед. услуг сотрудникам, имеющим специальные звания, в связи с исполнением обязанностей военной и приравненной к ней службы и лицам, призванным на военные сборы
9.3	В т.ч. по платным услугам и ДМС
9.4	Задолженность ЛПУ перед Фондом ОМС на конец года (отчетного периода) в системе ОМС всего, в т.ч.:
9.4.1	- за мед. помощь, оказанную застрахованным на территории РТ
9.4.2	- за мед. помощь, оказанную застрахованным на других территориях РФ

Примечания. (*) Пункты 3.0-9.0 заполняются нарастающим итогом с начала года.

(**) В строку 3 включаются объем и стоимость фактически оказанной медицинской помощи:

- беженцам, неизвестным, лицам без определенного места жительства, жителям ближнего и дальнего зарубежья в объеме экстренной помощи, оплачиваемой за счет средств соответствующих бюджетов;

- сотрудникам, имеющим специальные звания, в связи с исполнением обязанностей военной и приравненной к ней службы и лицам, призванным на военные сборы, оплачиваемой на основании заключенных договоров в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- предоставляемой по добровольному медицинскому страхованию (ДМС), на платной основе за счет средств работодателей и (или) личных средств граждан в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации;

- предоставляемой в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

(**) Строки 4, 5, 6, 7, 8, 9 заполняются соответственно.

(**) В строку 4.4 включаются сведения по счетам-реестрам, представляемым в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

(**) При заполнении строк 3 и 4 не исключаются сведения об объемах и стоимости медицинской помощи, возвращенных на доработку по результатам Акта первичной экономической или технической экспертизы в связи с исправлениями обнаруженных неточностей.

(**) В строку 5.3 включаются объем и стоимость медицинской помощи, не принятые к оплате по Территориальной программе ОМС.

(**) В строке 5.3.1 указываются все счета-реестры, не принятые к оплате сверх Территориальной программы ОМС.

(**) В строке 5.3.2 указываются все счета-реестры, не принятые к оплате по результатам Акта первичной экономической или технической экспертизы, а также по Акту вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

(**) Данные строки 6 = (строка 4 - строка 5) по соответствующим подпунктам (если таковые имеются).

(**) В графах 3 и 6 необходимо указывать количество койко-дней, подлежащих оплате по соответствующему Порядку оплаты медицинской помощи:

- в системе ОМС в соответствии с Порядком, утвержденным постановлением КМ РТ N 670 от 29.12.2005;

- за оказание медицинской помощи сотрудникам, имеющим специальные звания, в связи с исполнением обязанностей военной и приравненной к ней службы и лицам, призванным на военные сборы, оплачиваемые на основании заключенных договоров в соответствии с законодательством Российской Федерации - в соответствии с приказом МЗ РТ и МФ РТ N 1020 от 07.11.2005;

- за платные услуги в соответствии с заключенными договорами.

(**) В графе 4 и 7 необходимо указать количество койко-дней фактической длительности пребывания больного на койке.

(**) Обратить внимание, что в графе 13 по строкам 8 и 9 при заполнении сведений могут быть данные только по одной из строк - 8 или 9.

(**) Данные строки 8 (или 9) = (строка 1 (или 2) + строка 6 - строка 7 + строка 7.4.3) по соответствующим подпунктам (если таковые имеются).

Руководитель учреждения ___________ Главный экономист ____________

Дата составления отчета "___"_____ 200__ г. Фамилия и телефон исполнителя __________