Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке

Приложение N 1
к Порядку рассмотрения и оформления документов
о переустройстве и перепланировке жилого помещения

(форма)

                         В ______________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления

                         ________________________________________________

                               муниципального образования г.Казани)

                         от _____________________________________________

                            (указывается наниматель, либо арендатор, либо

                          собственник жилого помещения, либо собственники

                         ________________________________________________

                              жилого помещения, находящегося в общей

                         ________________________________________________

                          собственности двух и более лиц, в случае, если

                         ________________________________________________

                              ни один из собственников либо иных лиц

                         ________________________________________________

                              не уполномочен в установленном порядке

                         ________________________________________________

                                    представлять их интересы)

                         Место нахождения жилого помещения:

                         ________________________________________________

                          (указывается полный адрес: субъект Российской

                         ________________________________________________

                         Федерации, муниципальное образование, поселение,

                         ________________________________________________

                              улица, дом, корпус, строение, квартира

                         ________________________________________________

                                     (комната), подъезд, этаж)

                         Собственник(и) жилого помещения:

                         ________________________________________________

     Примечания:

     1. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем  и  когда  выдан),

место жительства, номер  телефона;  для  представителя  физического  лица

указываются:   фамилия,   имя,    отчество       представителя, реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     2.    Для     юридических     тин         указываются: наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица с указанием реквизитов документа,  удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

                               Заявление.

Прошу разрешить _________________________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство

_________________________________________________________________________

                   и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                           (права собственности, договора

________________________________________________________________________,

                найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ - с "___"______ 200__ г. по

"___"_________ 200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ - с ____ до ___________  в

_________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с   проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный  доступ  к  месту  проведения  ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования г.Казани либо уполномоченного им  органа  для  проверки  хода

работ;

осуществить работы в установленные сроки и с  соблюдением  согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено  от  совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения  по

договору социального найма от "___"___________ г. N __________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

*  Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного   лица,   принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

  переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой

____________________________________________ на ____________ листах

подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на ______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на ______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и  (или)  перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором оно находится, является  памятником  архитектуры,  истории  или

культуры) на ______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,  на

______ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___"_______ 200__ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"_______ 200__ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"_______ 200__ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___"_______ 200__ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

* При пользовании жилым  помещением  на  основании  договора  социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в    договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением     на праве

собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___"_____________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "___"_____________ 200__ г.

Расписку получил "___"_____________ 200__ г.

                     ______________________________

                           (подпись заявителя)

____________________

    (должность,

_______________________________________________   _______________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)          (подпись)