Приложение N 21. Краткая инструкция по заполнению "Талона медосмотра"

Приложение N 21

Краткая инструкция
по заполнению "Талона медосмотра"
(утв. приказом Минздрава РТ от 17 февраля 2005 г. N 109)

"Талон медосмотра" заполняется при всех видах медицинских осмотров.

В поле "Код пациента" записывается уникальный для данного АПУ код, содержащий не более 7 символов и начинающийся с буквы. В качестве кода пациента может быть использован социальный код личности гражданина Республики Татарстан. В этом случае серия "РТ" не указывается. Если поле "Код пациента" заполнено, то другие поля паспортной части ТАП могут быть заполнены в объеме, достаточном для контроля идентификации пациента оператором. Если поле "Код пациента" не заполнено, поля "Ф.И.О.", "Пол", "Дата рождения", "Адрес" заполняются обязательно.

В поле "Социальный код личности" при наличии у пациента полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), выданного в Республике Татарстан (РТ), записывается из полиса его социальный код личности. Если в полисе социальный код личности не указан, этим кодом является номер его полиса (без указания серии "РТ").

В поле "Серия. N полиса" записываются соответствующие данные из полиса ОМС вне зависимости от места его выдачи. В следующей строке указывается наименование страховой организации, выдавшей полис ОМС.

В поле "Ф.И.О." указываются фамилия, имя и отчество пациента.

В поле "Пол" указывается пол пациента: "М", "Ж".

В поле "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в виде ДД.ММ.ГГГГ, например, 30.05.1961.

В поле "Адрес" указывается адрес действительного проживания пациента, а именно, наименование района, наименование населенного пункта, улица, номер дома, литера номера дома, корпус, номер квартиры, литера номера квартиры. Для пациентов из других регионов вне РТ дополнительно указываются государство и область (республика, край).

В поле "Участок" указывается номер участка, к которому прикреплен пациент.

В поле "Место работы (учебы, ДДУ)" указывается код района места работы, код или наименование предприятия (учреждения) для работающих, наименование учебного заведения - для учащихся, наименование ДДУ - для детей. В следующей строке указывается наименование подразделения предприятия (для работающих на крупных предприятиях), должность (специальность) и код отрасли, к которой относится указанное предприятие (учреждение), учебное заведение, ДДУ.

В поле "СНИЛС" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента. В поле "Льгота федеральная" указывается код (коды) федеральной льготы в соответствии с письмом РМИАЦ от 31.12.2004 г. N 370. Информация о федеральных льготах указывается для сведения и не предназначена для ввода в базу данных АС "Поликлиника". Строка заполняется только для федеральных льготников.

В поле "Социальное положение" указывается код социального положения пациента перечня социальных статусов, утвержденного приказом МЗ РТ N от 2005 года.

При этом код 5 ("неработающий") указывается для лиц трудоспособного возраста (16-59 лет для мужчин и 16-54 года для женщин, если они не пенсионеры по вредности), независимо от причины (безработный, домохозяйка и т.д.).

В поле "Категории" указывается, при необходимости, до трех кодов из перечня категорий в соответствии с приказом МЗ РТ N 340 от 7 марта 2003 года.

В полях "Группы риска" указываются, при необходимости, код группы риска по прививкам и код группы риска по флюорографии.

В поле "Декретированная группа" указывается код декретированной группы, к которой относится пациент.

В поле "Вид медосмотра (цель обращения)" указывается код вида медицинского осмотра (цели обращения) или подчеркивается полное наименование.

В разделе "Рекомендации" указываются рекомендации врачей-специалистов (подчеркиваются наименования или обводятся коды), выданные пациенту в результате проведенного медосмотра. Для рекомендаций с кодами 1, 2, 3, 4, 5, 6, 13 необходимо дополнительно указать коды или наименования врачебных специальностей, например: "консультация-2 кардиолога, эндокринолога".

Заполнение таблицы "Данные о посещениях и заболеваниях".

В графе 1 указывается дата посещения.

В графе 2 указывается код врача.

В зависимости от типа посещения (на приеме в АПУ, на выезде, на дому по вызову, на дому активно (патронаж)) в соответствующей графе 3, 4, 5, или 6 указывается код вида посещения: по поводу заболевания - 1, профилактическое - 2.

В графе 7 указывается наименование заболевания.

В графе 8 указывается код заболевания в соответствии с МКБ-10.

В графе 9 "Характер заболевания" указывается код характера заболевания: острое - 1, впервые выявленное хроническое - 2, ранее известное хроническое - 3, обострение - 4, продолжение лечения - 5, подозрение на заболевание - 6.

В графе 10 "Проф. заболевание" указывается код, отражающий связь заболевания с воздействием профессиональной вредности: подозрение на профзаболевание - 1, преморбитное состояние - 2, профзаболевание - 3. Код 3 проставляется для лиц, которые уже имеют указанное профзаболевание.

Строка "Для ВОП:... " заполняется только врачами общей практики. В поле "осмотр проведен по специальности" - отмечается в качестве каких специалистов врач общей практики провел осмотр из числа необходимых для данного вида медицинского осмотра путем выделения соответствующего кода (кодов) специальности. Перечень специальностей, по которым ВОП может проводить осмотр, определяется руководителем ЛПУ.

В поле "Вид оплаты" указывается код вида оплаты за проведение медосмотра: ОМС - 1, средства граждан - 2, по договору с организацией - 3, добровольное страхование - 4, бюджет - 5.

В поле "Заключение" указываются коды заключений врачебной комиссии, проводившей медицинский осмотр. По профосмотру (приказ N 90) указываются один или два кода заключения из следующего списка: работать может - 1, работать может с ограничением - 2, разрешено доработать до пенсии - 3, к работе допускается после заключения профпатолога - 4, нуждается во временном переводе на другую работу - 5, нуждается в постоянном переводе на другую работу - 6, нуждается в постоянном переводе на другую работу вследствие профзаболевания - 7, симптомов воздействия проф. вредности на организм не выявлено - 8, направлен к профпатологу для уточнения диагноза - 9, направлен для получения заключения о профессиональной пригодности - 10. Для видов медосмотра (целей обращения) 91, 11, 12, 13 указывается один код: противопоказания есть - 1, противопоказаний нет - 2. Для видов медосмотров детей 15-25 указываются один или два кода из следующего списка заключений: физическое развитие среднее - 1, физическое развитие ниже среднего - 2, физическое развитие выше среднего - 3, допуск к занятиям по физкультуре в школе: основная группа - 4, подготовительная группа - 5, специальная группа - 6.

В поле "Случай" проставляется код исхода обращения пациента: случай закончен - 1, случай не закончен - 2.

В поле "Группа здоровья" указывается группа здоровья, к которой относится пациент - 1, 2, 3, 4, или 5. В поле "Дата" указывается дата окончания медицинского осмотра.

Поля "Заключение", "Случай", "Группа здоровья" заполняются председателем комиссии или ответственным врачом.

Информация, отраженная в талоне медосмотра, заверяется подписью председателя врачебной комиссии (ответственного врача) с указанием кода врача.

Примечание. Все врачебные специальности, указанные в строке "Для ВОП: осмотр проведен по специальности _________", будут отнесены к председателю врачебной комиссии (ответственному врачу), подписавшему талон медосмотра, если он является врачом общей практики.