Приложение N 19. Краткая инструкция по заполнению "Талона амбулаторного пациента"

Приложение N 19

Краткая инструкция
по заполнению "Талона амбулаторного пациента"
(утв. приказом Минздрава РТ от 17 февраля 2005 г. N 109)

"Талон амбулаторного пациента" (ТАП) заполняется на каждый случай поликлинического обслуживания. Консультации врачей других специальностей в ходе одного случая фиксируются в одном ТАП.

Для обеспечения полноты компьютерного учета мероприятий по льготному лекарственному обеспечению граждан, все ТАП, содержащие информацию о выписанных льготных рецептах, независимо от завершенности случая поликлинического обслуживания должны быть введены в компьютер до передачи данных о льготном лекарственном обеспечении за отчетный месяц в территориальный орган Министерства здравоохранения. При этом для случаев, лечение по которым продолжается, в качестве исхода обращения указывается "продолжение лечения" (код 20).

В поле "Код пациента" записывается уникальный для данного АПУ код, содержащий не более 7 символов и начинающийся с буквы. В качестве кода пациента может быть использован социальный код личности гражданина Республики Татарстан. В этом случае серия "РТ" не указывается. Если поле "Код пациента" заполнено, то другие поля паспортной части ТАП, за исключением фамилии и даты рождения, могут не заполняться. Если поле "Код пациента" не заполнено, поля "Ф.И.О.", "Пол", "Дата рождения", "Адрес" заполняются обязательно.

В поле "Социальный код личности" при наличии у пациента полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), выданного в Республике Татарстан (РТ), записывается из полиса его социальный код личности. Если в полисе социальный код личности не указан, этим кодом является номер его полиса (без указания серии "РТ").

В поле "Серия. N полиса" записываются соответствующие данные из полиса ОМС вне зависимости от места его выдачи. В следующей строке указывается наименование страховой организации, выдавшей полис ОМС.

В поле "Ф.И.О." указываются фамилия, имя и отчество пациента.

В поле "Пол" указывается пол пациента: "М", "Ж".

В поле "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в виде ДД.ММ.ГГГГ, например, 30.05.1961.

В поле "Адрес" указывается адрес действительного проживания пациента, а именно, наименование района, наименование населенного пункта, улица, номер дома, литера номера дома, корпус, номер квартиры, литера номера квартиры. Для пациентов из других регионов вне РТ дополнительно указываются государство и область (республика, край).

В поле "Участок" указывается номер участка, к которому прикреплен пациент.

В поле "Место работы (учебы, ДДУ)" указывается код района места работы, код или наименование предприятия (учреждения) для работающих, наименование учебного заведения - для учащихся, наименование ДДУ - для детей. В этой же строке указывается наименование подразделения предприятия (для работающих на крупных предприятиях), должность (специальность) и код отрасли, к которой относится указанное предприятие (учреждение), учебное заведение, ДДУ.

В поле "СНИЛС" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента. В поле "Льгота федеральная" указывается код (коды) федеральной льготы в соответствии с письмом РМИАЦ от 31.12.2004 г. N 370. Информация о федеральных льготах указывается для сведения и не предназначена для ввода в базу данных АС "Поликлиника". Строка заполняется только для федеральных льготников.

В поле "Социальное положение" указывается код социального статуса пациента из перечня социальных статусов, утвержденного приказом МЗ РТ N от 2005 года.

При этом код 5 ("неработающий") указывается для лиц трудоспособного возраста (16-59 лет для мужчин и 16-54 года для женщин, если они не пенсионеры по вредности), независимо от причины (безработный, домохозяйка и т.д.).

В поле "Категории" указывается, при необходимости, до трех кодов в соответствии с перечнем категорий, утвержденным приказом МЗ РТ N 340 от 07.03.2003 г.

В полях "Группы риска" указываются, при необходимости, код группы риска по прививкам и код группы риска по флюорографии.

В поле "Декретированная группа" указывается код декретированной группы, к которой относится пациент.

В поле "Цель первичного обращения" указывается код цели обращения пациента к врачу: лечебно-диагностическая - 1; консультативная - 2; диспансерное наблюдение - 3; продолжение лечения - 30; свидетельство о смерти - 4; реабилитация - 5; направление на МСЭК: первичное - 61, повторное - 62, переосвидетельствование - 63; оформление медицинской документации: рецепт - 90, выписка - 93, прочие документы - 94; прочие цели - 14. Код 30 указывается, если предыдущий ТАП был закрыт как незаконченный случай обслуживания с исходом "20 - продолжение лечения" и был передан для статистической обработки информации в конце отчетного месяца, квартала, года.

В поле "Вид обращения" указывается код вида обращения: по направлению - 1; оказание экстренной помощи - 2; консультация стационарного больного - 3.

В полях "Дата и номер направления" указываются дата и номер направления пациента, для вида обращения 1.

Строка "Для ВОП:... " заполняется только врачами общей практики. В поле "профиль больного" указывается один или несколько кодов профиля больного: 1 - терапевт, 2 - хирург, 3 - невролог, 4 - офтальмолог, 5 - отоларинголог, 9 - другие. Если пациент был направлен врачом общей практики на консультацию, на исследование или на лечение, то в соответствующем поле указывается код (коды) профиля больного.

Заполнение таблицы "Посещения".

В графе 1 указывается дата посещения. В графе 2 указывается код врача. В графе 3 указывается код цели посещения каждого конкретного врача, значения кодов целей указаны выше для цели первичного обращения. В зависимости от типа посещения (на приеме в АПУ, на выезде, на дому по вызову, на дому активно (патронаж)) в соответствующей графе 4, 5, 6 или 7 указывается код вида посещения, а именно: по поводу заболевания - 1, профилактическое-2. В графе 8 указывается код вида оплаты посещения врача: ОМС - 1, средства граждан - 2, по договору с организацией - 3, добровольное страхование - 4, бюджет - 5. В течение одного рабочего дня посещение учитывается один раз независимо от числа обращений на приеме одного и того же пациента к одному и тому же врачу.

Заполнение таблицы "Медицинские услуги".

В графе 1 указывается дата оказания медицинской услуги (проведения операции). Если в рамках СПО оказано несколько одинаковых услуг - указывается дата последней. В графе 2 указывается код медработника, оказавшего медицинскую услугу. В графе 3 указывается код медицинской услуги. В графе 4 указывается кратность (количество) медицинских услуг. В графе 5 указывается код вида оплаты медицинской услуги, значения кодов указаны выше для видов оплаты посещений врача.

Заполнение таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации".

В графе 2 указывается код врача, установившего диагноз.

В графе 3 указываются наименования заболеваний, в первой строке указывается наименование основного (уточненного) диагноза, во второй строке указывается осложнение основного заболевания, следующих строках - наименования сопутствующих заболеваний.

В графе 4 указываются коды заболеваний по МКБ-10.

В графе 5 указывается код характера заболевания: острое - 1, впервые выявленное хроническое - 2, ранее известное хроническое - 3, обострение - 4, продолжение лечения - 5, подозрение на заболевание - 6.

В графе 6 по заболеваниям, выявленным врачом активно, проставляется код "1", по другим - графа не заполняется.

В графе 7 указываются сведения о диспансерном наблюдении пациента по заболеваниям в виде кода: состоит на "Д" - 1, взят на "Д": впервые - 21, из другого ЛПУ - 22, с другого участка (кабинета) - 23, ранее состоял - 24, в связи с изменением диагноза - 25; снят с "Д": с выздоровлением - 31, перевод в группу Д2 - 32, переведен в другое ЛПУ - 33, смерть - 34, переведен на другой участок (кабинет) - 35, диагноз изменен - 36, диагноз не подтвержден - 37, не наблюдался в течение 12 месяцев - 38, прочее - 39.

В графе 9 указывается вид травмы (отравления), а именно - производственные: промышленная - 1, строительная - 2, дорожная и недорожная мототранспортная - 3, сельско-хозяйственная - 4, прочие производственные - 5; непроизводственные: бытовая - 6, уличная - 7, дорожная и недорожная мототранспортная - 8, школьная - 9, спортивная - 10, прочие непроизводственные - 11.

В графе 10 указывается шифр по МКБ-10 внешней причины заболеваемости и смертности только при травмах и отравлениях (класс ХХ МКБ-10).

В поле "Лист нетрудоспособности (справка)" указывается следующая информация по закрытому листу нетрудоспособности: дата первого открытия, дата открытия в данном АПУ, дата закрытия.

В поле "Заболевание" указывается основное заболевание - причина временной нетрудоспособности в виде шифра МКБ-10 или номера строки из таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации".

В поле "Другая причина ВН" указывается код причины временной нетрудоспособности, не связанной с заболеванием: уход за больным - 2; санаторно-курортное лечение - 3; карантин - 4; отпуск по беременности и родам - 5.

В полях "Пол" и "Возраст" указываются соответственно пол и возраст лица, осуществляющего уход за больным.

В поле "Число дней внеамбулаторного лечения за период ВН" указывается число дней лечения в круглосуточном стационаре, число дней лечения в стационаре дневного пребывания в больнице, число дней лечения в дневном стационаре в АПУ, число дней лечения в стационаре на дому, число дней лечения в другом месте (по данным выписки по форме N 027/у).

В строке "Госпитализация" указывается шифр по МКБ-10 диагноза, с которым АПУ направляет пациента на госпитализацию (или номер строки из таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации").

В поле "Вид" указывается вид стационара, куда направляется пациент.

Заполнение таблицы "Назначение льготных медикаментов".

В графе 1 указывается дата выписки льготного рецепта.

В графе 2 указывается код врача, выписавшего льготный рецепт.

В графе 3 указывается код по МКБ-10 заболевания, для лечения которого выписан льготный медикамент.

В графе 4 указывается вид льготы: для детей первых трех лет жизни - 1, для пациентов, имеющих льготы по заболеваниям - 2, для федеральных льготников - 3.

В графе 5 указывается код льготы: для региональных льготников указывается код льготной группы согласно "Кодификатора категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей безвозмездно" в соответствии с приложением N 2 к приказу МЗ РТ от 29 января 2005 г. N 49). Для федеральных льготников указывается двузначный компьютерный код льготной группы в соответствии с письмом РМИАЦ от 31.12.2004 г. N 370.

В графе 6 указываются номер льготного рецепта (серия рецепта "1192" не указывается).

В графе 7 указывается код выписанного льготного медикамента. Для федеральных льготников указывается код из "Кодификатора международных непатентованных наименований (МНН) лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (федеральных льготников)", приведенного в Приложении N 23 приказа МЗ РТ N от 2005 года. Для региональных льготников указывается код препарата из "Кодификатора торговых наименований лекарственных средств и изделий медицинского назначения, реализуемых гражданам, имеющим право на безвозмездное обеспечение лекарственными средствами", приведенного Приложении N 1 к приказу МЗ РТ от 29.01.2005 г. N 49.

В графе 8 указывается наименование льготного медикамента в соответствии с вышеуказанными перечнями для разных видов льгот. Для медикаментов, содержащихся в перечнях, допускается указание только первого слова торгового наименования (для контроля правильности кода медикамента). Для медикаментов, отсутствующих в том или ином перечне, необходимо указывать полное торговое наименование.

В поле "Исход обращения" проставляется код исхода обращения пациента: Случай закончен: выздоровление - 11, улучшение - 12, без перемен - 13, ухудшение - 14, смерть - 15, госпитализация - 16, здоров - 17, перевод в др. АПУ - 18, прочие - 19. Случай не закончен: продолжение лечения - 20, нарушение режима - 21, отказ от лечения - 22, прочие - 23.

В поле "Группа здоровья" указывается группа здоровья, к которой относится пациент - 1, 2, 3, 4, или 5. Группа здоровья устанавливается участковым терапевтом (педиатром, подростковым терапевтом, цеховым терапевтом). Врачи-специалисты это поле не заполняют.

Завершается заполнение талона указанием даты окончания обслуживания пациента.

Информация, отраженная в талоне, заверяется подписью врача, завершившего случай поликлинического обслуживания, с указанием кода врача.

Примечание. Все профили больного, указанные в строке "Для ВОП: профиль больного _________" будут отнесены к врачу общей практики, завершившему случай поликлинического обслуживания.