Приложение N 22. Форма N 066/уТ-04. Статистическая карта выбывшего из стационара

Приложение N 22

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

Министерство здравоохранения РФ                  Медицинская документация

______________________________________                  Форма N 066/уТ-04

(наименование медицинского учреждения)

              Статистическая карта выбывшего из стационара

         (утв. приказом Минздрава РТ от 17 февраля 2005 г. N 109)

  Круглосуточного стационара - 1, дневного стационара при больнице - 2,

         дневного стационара при АПУ - 3, стационара на дому - 4

1. N медицинской карты _______________ 2. Социальн. код _________________

3. Документ ________________________________ серия _______ N ____________

   СНИЛС ________________________ 4. Страховая организация ______________

5. Ф.И.О. _______________________________________________________________

6. Пол М/Ж   7. Дата рождения ___________________________________________

                                             (чч.мм.гггг)

8. Почтовый индекс и адрес места жительства _____________________________

9. Данные о родителе (Ф.И.О., вид родства) ______________________________

                                         (для детей, не имеющих паспорта)

10. Проживает: город/село  11. Район города _____________________________

12. Социальный статус: работающий (кроме ЧП) - 1 __; служащий  (бюджетная

    организация) - 2 __;  сельхозрабочий или колхозник - 3 __; пенсионер:

    работающий - 4.1 __, не  работающий - 4.2 __;  неработающий - 50  __;

    студент:  ВУЗа - 7.1 __,  сред.  спец.  учеб.  зав.  и  ПТУ - 7.2 __,

    курсант  воен.  учил. - 7.3 __,  курсант  МВД - 7.4 __;  БОМЖ - 8 __;

    иностранец - 9 __;  дети  до  18  лет:  дошкольник  орган. -  111 __,

    дошкольник  неорган. - 112 __,  школьник  -  113 __,  беспризорник  -

    114 __; занимающийся индивидуальной  трудовой  деятельностью - 12 __;

    военнослужащий  - 13 __; другие (вписать  код  и соц. статус др.групп

    согласно справочника) - _____________________________; прочие - 99 __

13. Код района места работы _______________ 14. Код отрасли _____________

15. Место работы ________________________________________________________

16. Категория:  ЧАЭС - 1 __;  УОВ - 2 __;  инвалид:  ЧАЭС - 3.1 __, УОВ -

    3.2 __, ИОВ - 3.3 __,  ВИ - 3.4 __, ребенок инвалид - 3.5 __, инвалид

    с детства - 3.6 __,  инвалид  вооруженных  сил  РФ - 3.7 __, инвалид,

    участник боевых действий на  территории РФ - 3.8 __, другие - 3.9 __;

    ВИ - 4 __;  призывник - 7.1 __, призывник  из  РВК - 7.2 __;   другие

    (вписать код и категорию др.групп согласно справочника) - ___________

17. Инвалид I группы - 1 __, II группы - 2 __, III группы - 3 __

18. Вид госпитализации: плановая - 1 __; экстренная - 2 __;  экстренная в

    алког. опьянении - 3 __; экстренная в нарк. опьянении - 4 __

19. Причина госпитализации: заболевание - 1 __;  из очага   инфекционного

    заболевания - 2 __; травма производственная: промышленная   - 3.1 __,

    строительная - 3.2 __,  транспортная - 3.3 __, с/хоз - 3.4 __,  ДТП -

    3.5 __,   другие - 3.6 __;  травма  не  производственная:   бытовая -

    3.10 __,  уличная  - 3.11 __,  транспортная - 3.12 __, ДТП - 3.13 __,

    школьная   - 3.14 __,  спортивная   -  3.15 __,  другие   -  3.99 __;

    криминальная травма - 40 __; обследование - 5 __

20. Доставлен  в  стационар в первые  6  часов - 1 __, 7-24 часов - 2 __,

    позже 24 часов - 3 __, от начала заболевания или травмы

21. Госпитализирован  по  поводу  данного  заболевания  в  текущем  году:

    первично - 1 __, повторно - 2 __

22. Кем направлен _________________ N направления ______ N наряда _______

    дата __________________

            (чч.мм.гггг)

23. Диагноз направившего учреждения _____________________________________

    ___________________________________________ Код МБК-10 ______________

24. Диагноз приемного отделения _________________________________________

    ___________________________________________ Код МБК-10 ______________

25. Время поступления _________ дата ___________ отделение ______________

    Ф.И.О. врача приемного отделения __________________ код врача _______

26. Дата выписки (смерти) _________________________ время _______________

27. Дней госпитализации (койко-дней) ____________________________________

28. Исход госпитализации: выписан с выздоровлением - 1.1 __, с улучшением

    (стандарт лечения выполнен) - 1.2 __, с ухудшением - 1.3, без перемен

    - 1.4 __,  здоров - 1.5 __,   с  улучшением  (стандарт   лечения   не

    выполнен)  -  1.6 __,   из  круглосуточного  в  дневной  стационар  -

    1.8 __,     из   дневного   в   круглосуточный  стационар  -  1.9 __;

    переведен  в  другую  больницу - 2 __;  умер - 3 __;  преждевременная

    выписка:  самовольный  уход -  5.1 __,   отказ  от лечения -  5.2 __,

    нарушение режима - 5.3 __

29. Листок нетрудоспособности открыт _____________, закрыт ______________

                                     (чч.мм.гггг.)          (чч.мм.гггг.)

    по уходу за больным: полных лет ____, пол М/Ж, открыт ______________,

                                                            (чч.мм.гггг)

    закрыт ______________

            (чч.мм.гггг)

30. Нахождение матери при больном ребенке с ___________, по ____________,

                                            (чч.мм.гггг)    (чч.мм.гггг)

31. Дата обследования на: RW _________________, на AIDS _________________

                               (чч.мм.гггг.)              (чч.мм.гггг.)

32. Движение пациента по отделениям:

N	Дата пос- туп- ления	Код отде- ле- ния	Профиль коек		Код внут- рибольн. исхода *(2)	Код вра- ча	Дата выпис- ки, пе- ревода	Факт дни леч.	Код диаг- ноза по ДС	Вид оп- латы *(3) МКБ
			Наиме- нование	код *(1)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.
2.
3.
4.

33. Хирургические операции (обозначить основную операцию,   использование

    спец. аппаратуры). Число дней до операции ___________________________

Код отде- ления	Дата, час	Операция		Анестезия (общая - 1, мест- ная - 2)	Осложнение		Код хи- рур- га	Код ассис- тента	Код анес- тези- олога	Код ис- пользуемой аппаратуры *(6)	Вид оп- латы *(3)
		Наиме- нование	код *(4)		наиме- нование	код *(5)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

    *(1) - Код  профиля  коек  соответствует  номеру  строки  формы   30,

    таблица 3100

    *(2) - Код  внутрибольничного  исхода:   4.1  -  переведен   в    др.

    отделение, 6 - продолжает длительное лечение, 7 - изменение диагноза

    *(3) - Код видов оплаты: ОМС - 1, средства граждан - 2,  по  договору

    с организацией - 3, ДМС - 4, бюджет - 5

    *(4) - Коды операций соответствуют номеру строки отчетной формы N  14

    таб. 4000 "Хирургическая работа учреждений"

    *(5) - Коды  послеоперационных  осложнений:  расхождение швов  -   1,

    нагноение - 2, абсцезирование - 3,  перитонит - 4,  кровотечение - 5,

    тромбоэмболия - 6, пневмония - 7, другие - 8

    *(6) - Коды используемой аппаратуры при операции:  эндоскопическая  -

    1, лазерная - 2, криогенная - 3

    Спецоперации:     микрохирургическая    на    органе   зрения   -  1,

    слухоулучшающая на ухе - 2, органосохраняющая на желудке - 3

34. Диагноз стационара (при выписке, в случае смерти больного)

    Клинический заключительный __________________________________________

    ________________________________________________ Код МБК-10 _________

    Осложнение __________________________________________________________

    ________________________________________________ Код МБК-10 _________

    Сопутствующие заболевания 1. ___________________ Код МБК-10 _________

    2. _____________________________________________ Код МБК-10 _________

    Патологоанатомический диагноз: Основной _____________________________

    ________________________________________________ Код МБК-10 _________

    Осложнение __________________________________________________________

    Сопутствующие заболевания 1. ___________________ Код МБК-10 _________

    2. _____________________________________________ Код МБК-10 _________

35. Несовпадение  диагноза:  приемного  отделения  и  клинического  -  1,

    клинического и патологоанатомического - 2

36. Дефекты  догоспитального  этапа:  несвоевременность  госпитализации -

    1 __, недостаточный  объем  клинико-диагностического   обследования -

    2 __, неправильная  тактика лечения - 3 __,  несовпадение  диагноза -

    4 __, не обследован - 5 __

Подпись лечащего врача ________________________________

Подпись заведующего отделением ________________________