Приложение N 11. Отчет об обследовании беременных группы риска на внутриутробные инфекции

Приложение N 11

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

                                  Отчет

 ______________________________________________________ района (города)

  Наименование учреждения, наименование района (города)

   об обследовании беременных группы риска на внутриутробные инфекции

                     на ___ ______________ 2005 г.

        (утв. приказом Минздрава РТ от 17 февраля 2005 г. N 109)

Наименование учреждения	Уровень ЛПУ	Учреждение, с которым заключен договор на проведение анализов на ВУИ	Количество беременных, вставших на диспансерный учет по бе- ременности	Количество беременных, направленных на обследо- вание на внутриутроб- ные инфекции	Количество беременных, на которых направлены счета-ре- естры	Количество средств, полученных по счетам- реестрам	Количество средств, перечисленных по договору, в учреж- дение, производящее обследование на внутриутробные ин- фекции
1	2	3	4	5	6	7	8

Примечание. Отчет представляется ежеквартально нарастающим итогом.

Руководитель учреждения _________________ Главный бухгалтер _____________

Дата составления отчета "___"____________ 200__ г.

Фамилия и телефон исполнителя ___________________________________________