Приложение 10. Информированное согласие на проведение химиопрофилактики заражения новорожденного ВИЧ-инфекцией

Приложение 10
к приказу Минздрава РТ
от 22 мая 2006 г. N 409

Информированное согласие
на проведение химиопрофилактики заражения новорожденного ВИЧ-инфекцией

     Я __________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество родителя или его законного

                        представителя, полностью)

___________  года  рождения,  настоящим  подтверждаю  свое   добровольное

согласие  на  проведение   химиопрофилактики   заражения   новорожденного

ВИЧ-инфекцией.

     Я  подтверждаю,   что  я получил(а)  полную  информацию,  касающуюся

назначенных    мне    препаратов    (необходимость    проведения   данной

химиопрофилактики   для   предупреждения   заражения  ребенка,   действие

назначаемых ему препаратов, побочных явлений и возможности получения их в

аптечных    учреждениях,    осуществляющих   обеспечение   лекарственными

средствами больных ВИЧ-инфекцией.

     Я  подтверждаю,  что  в случае  необходимости  могу  связаться с его

лечащим врачом или лицом его заменяющим.

     Я осознаю:

     - Что назначенная ему химиопрофилактика ВИЧ-инфекции  направлена  на

снижение риска заражения ребенка.

     - Что прием препаратов в любой момент может быть прекращен.

     - Что назначаемые ему лекарственные препараты разрешены к применению

в Российской Федерации.

     - Что, как и  любое  лекарственное  средство,  эти  препараты  могут

вызывать некоторые побочные реакции, информацию о которых я получил(а).

     - Что при неэффективности назначенной мне химиопрофилактики возможна

смена препаратов, в этом случае мне должны быть разъяснены причины  этого

решения.

     - Что  во  время  приема  препаратов  отказываюсь  от  вскармливания

ребенка грудью

     -  Что  в  любой  момент  могу  обратиться  к  лечащему   врачу   за

консультацией

     Я обязуюсь:

     - Обеспечивать медицинское обследование  ребенка  по  установленному

графику.

     -  Давать  назначенные  ему   лекарственные   препараты   строго   в

соответствии с предписанием лечащего врача.

     -  Сообщать  медицинскому  персоналу  обо  всех  нарушениях   приема

назначенных ребенку препаратов или прекращения их приема  по  каким  либо

причинам.

     - Сообщать медицинскому персоналу  о  всех  изменениях  в  состоянии

здоровья ребенка во время лечения и делать это незамедлительно (в течение

суток), если я считаю, что эти изменения связаны  с  приемом  назначенных

ему препаратов.

     -  Не  давать,  не  посоветовавшись  с  лечащим  врачом,  какие-либо

лекарственные средства, не назначенные ему лечащим врачом (даже если  они

назначаются другим врачом для приема не в экстренном  порядке).  Если  же

прием  этих  средств  неизбежен   (например,   в   экстренных   случаях),

обязательно сообщать об этом лечащему врачу

     Подписываю собственноручно: ________________________________________

                                   (подпись, расшифровка подписи, дата)

О себе дополнительно сообщаю: ___________________________________________

(Адрес местожительства, номер медицинского страхового полиса,  контактный

телефон)

_________________________________________________________________________

Для законных представителей - копия документа, дающего право представлять

интересы ребенка

_________________________________________________________________________

Подпись врача _____________________ Контактный телефон __________________