Приложение 8. Информированное согласие пациента на проведение антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции

Приложение 8
к приказу Минздрава РТ
от 22 мая 2006 г. N 409

Информированное согласие
пациента на проведение антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции

     Я __________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

              года  рождения,  настоящим  подтверждаю  свое  добровольное

согласие на проведение антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции.

     Я  подтверждаю,   что  я получил(а)  полную  информацию,  касающуюся

назначенного  мне  лечения  (необходимость  проведение  данной  терапци#,

действие  назначаемых  мне  препаратов,  побочных  явлений  и возможности

получения  лекарственных  средств в аптечных учреждения#,  осуществляющих

обеспечение лекарственными средствами больных ВИЧ-инфекцией), что мне был

сообщен контактный телефон,  по которому я,  в случае необходимости, могу

связаться с моим лечащим врачом или лицом его заменяющим

     Я осознаю:

     Что   назначенная   мне   антиретровирусная   терапия   ВИЧ-инфекции

направлена на подавление размножения вируса в крови и  на  предотвращение

развития связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний и, что  принятие

данного лечения не приведет к полному  излечению  от  ВИЧ-инфекции   и не

предотвратит полностью возможность заражения мною других лиц.

     Что назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено  по

моему  собственному  желанию  или  решению  лечащего  врача.     В случае

прекращения лечения мне должны быть разъяснены причины этого решения.

     - Что назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению

Российской Федерации

     Что,  как  и  любое  лекарственное  средство,  эти   препараты могут

вызывать некоторые побочные реакции, информацию о которых я получил(а).

     Я обязуюсь:

     Проходить медицинское  обследование  для  контроля  за   лечением по

установленному графику

     Принимать  назначенные  мне   лекарственные   препараты     строго в

соответствии с предписанием лечащего врача

     Сообщать  медицинскому  персоналу   обо   всех     нарушениях приема

назначенного мне лечения или прекращения его по каким либо причинам

     Сообщать медицинскому персоналу  обо  всех  изменениях  в  состоянии

моего здоровья во время лечения и делать это незамедлительно  (в  течение

суток), если я считаю, что эти изменения связаны  с  приемом  назначенных

мне препаратов

     Не  принимать,  не  посоветовавшись  с  лечащим  врачом,  какие-либо

лекарственные средства, не назначенные мне лечащим врачом (даже если  они

назначаются другим врачом для приема не в экстренном  порядке).  Если  же

прием  этих  средств  неизбежен   (например,   в   экстренных   случаях),

обязательно сообщать об этом лечащему врачу.

     Подписываю собственноручно: ________________________________________

Подпись, расшифровка подписи, дата) _____________________________________

     О себе дополнительно сообщаю: ______________________________________

(Адрес местожительства, номер страхового медицинского полиса,  контактный

телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись врача ___________________ контактный телефон ____________________