Приложение 4. Диспансерная карта больного ВИЧ-инфекцией

Приложение 4
к приказу Минздрава РТ
от 22 мая 2006 г. N 409

Диспансерная карта
больного ВИЧ-инфекцией

1. Общие данные

1.1. Дата диспансеризации

1.2. Код ВП

1.3. Регистрационный номер РЦПБ СПИД МЗ РТ

1.4. Основной диагноз, дата установления

1.5. Диагнозы, связанные с основным, обусловленные иммунодефицитом

1.6. Сопутствующий диагноз

1.7. Социальный статус

1.8. Группа инвалидности (по какому заболеванию, где и когда установлена)

1.9. Срок плановой диспансеризации

1.10. Срок   фактической   диспансеризации   (при    несвоевременной

      диспансеризации, указать какие меры приняты)

1.11. Где  и  кем  проводится    диспансеризация     (Ф.И.О.,  должность,

      контактный телефон)

2. Эпидемиологический анамнез

2.1. Прошел обследование на ВИЧ  по  коду  (при  коде  113,  указать

     диагноз)

2.2. Принадлежность к группе риска какой (является   ли   ПИН  на  данный

     момент)

2.3. Источник заражения

2.4. Путь заражения

2.5. Предположительный срок заражения

2.6. Дата последнего отрицательного анализа на ВИЧ

3. Анамнез жизни

3.1. Перенесенные заболевания

3.2. Сроки госпитализации (с момента последней диспансеризации)

3.3. Акушерско-гинекологический анамнез (для женщин)

3.4. Гемотрансфузионный анамнез

3.5. Аллергологический анамнез

3.6. Прием противовирусных препаратов в анамнезе

4. Данные клинического осмотра

4.1. Антропометрические показатели

     - вес

     - рост

4.2.

     - Жалобы

     - Состояние                 Т °С -             Кожа -

     - Лимфатические узлы

     - Зев

     - Язык

     - Органы дыхания

     - Сердечно-сосудистая система

     - Желудочно-кишечный тракт

     - Печень

     - Селезенка

     - Стул

     - Диурез

     - Состояние нервной системы и психики

     - Консультация психолога

5. Лечение (АРВТ)

5.1. Дата назначения АРВТ

5.2. Схема АРВТ

5.3. Приверженность к АРВТ (подчеркнуть - не привержен, низкая,  средняя,

     выше среднего, высокая); в случае отказа от   лечения   -  приложить

     письменный отказ)

5.4. Побочные эффекты АРВТ (какие)

     - даты выявления

     - даты окончания

     - симптоматическая терапия

5.5. В случае  прекращения   или   изменения схемы  АРВТ  указать,  когда

     прекращена, почему, препараты замены, дозировки

6. Данные лабораторного обследования

6.1. Общий анализ крови

6.2. Общий анализ мочи

6.3. Иммунологические показатели (СД3, СД4, СД8, коэффициент, %, абсолют.

     число)

6.4. Биохимические показатели  (Bi. АЛТ, ACT, ЩФ, тимол.проба,  мочевина,

     холестерин, общий белок)

6.5. Серологические   показатели   (маркеры ВГ,  ЦВМИ, ВПГ, токсоплазмоз,

     сифилис, ИППП, оппортунистические инфекции)

6.6. Вирусная нагрузка (ПЦР РНК ВИЧ, ПЦР РНК ВГС, ПЦР ДНК ВГВ)

6.7. Микроскопия мазка

6.8. Флюорография, дата, результат

6.9. Проба Манту, дата, результат

6.10. Консультация фтизиатра

6.11. Дополнительные методы обследования

7. Срок следующей диспансеризации

Подпись врача

Дата

Контактный телефон пациента