Приложение 9. Информированное согласие пациента на проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции

Приложение 9
к приказу Минздрава РТ
от 22 мая 2006 г. N 409

Информированное согласие
пациента на проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекциии#

     Я __________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

_______________ года рождения, настоящим  подтверждаю  свое  добровольное

согласие на проведение химиопрофилактики заражения плода ВИЧ-инфекцией.

     Я  подтверждаю,   что  я получил(а)  полную  информацию,  касающуюся

назначенного   мне  лечения  (необходимость  проведение  данной  терапии,

действие  назначаемых  мне  препаратов,  побочных  явлений  и возможности

получения  лекарственных  средств в аптечных учреждениях,  осуществляющих

обеспечение лекарственными средствами больных ВИЧ-инфекцией), что мне был

сообщен контактный телефон,  по которому я,  в случае необходимости, могу

связаться с моим лечащим врачом или лицом его заменяющим.

     Я осознаю:

     - Что назначенная мне химиопрофилактика ВИЧ-инфекции  направлена  на

снижение риска заражения моего будущего ребенка.

     - Что назначенное мне лечение в любой момент может  быть  прекращено

по моему собственному  желанию  или  решению  лечащего  врача.  В  случае

прекращения лечения мне должны быть разъяснены причины этого решения

     Что назначаемые мне лекарственные препараты разрешены  к  применению

России

     Что,  как  и  любое  лекарственное  средство,  эти   препараты могут

вызывать некоторые побочные реакции, информацию о которых я получил(а)

     Я обязуюсь:

     Проходить медицинское  обследование  для  контроля  за   лечением по

установленному графику

     Принимать  назначенные  мне   лекарственные   препараты     строго в

соответствии с предписанием лечащего врача

     Сообщать  медицинскому  персоналу   обо   всех     нарушениях приема

назначенного мне лечения или прекращения его по каким либо причинам

     - Сообщать медицинскому персоналу обо всех  изменениях  в  состоянии

моего здоровья во время лечения и делать это незамедлительно  (в  течение

суток), если я считаю, что эти изменения связаны  с  приемом  назначенных

мне препаратов

     Не  принимать,  не  посоветовавшись  с  лечащим  врачом,  какие-либо

лекарственные средства, не назначенные мне лечащим врачом (даже если  они

назначаются другим врачом для приема не в экстренном  порядке).  Если  же

прием  этих  средств  неизбежен   (например,   в   экстренных   случаях),

обязательно сообщать об этом лечащему врачу.

Подписываю собственноручно: _____________________________________________

(Подпись, расшифровка подписи, дата)

О себе дополнительно

сообщаю: ________________________________________________________________

(Адрес местожительства, номер медицинского страхового полиса,  контактный

телефон)

Подпись врача ____________________ Контактный телефон ___________________