Приложение 11. Карта больного ВИЧ-инфекцией - кандидата на антиретровирусную терапию

Приложение 11
к приказу Минздрава РТ
от 22 мая 2006 г. N 409

Карта
больного ВИЧ-инфекцией - кандидата на антиретровирусную терапию

ВП _________________ Стадия ВИЧ-инфекции ___________________________

Сопутствующие заболевания (обострение, ремиссия) ___________________

Динамика СД4-лимф.

Динамика ПЦР

Консультация психолога _____________________________________________

Консультация офтальмолога __________________________________________

Консультация гинеколога ____________________________________________

Флюорография _______________________________________________________

Консультация фтизиатра _____________________________________________

Приверженность к АРВТ ______________________________________________

Социальный статус больного _________________________________________

Семейное положение _________________________________________________

Принадлежность к группе риска (КСР, ПИН) ___________________________

Работает (да, нет) профессия _______________________________________

Режим работы _______________________________________________________

Вес больного ______________________ (динамика) _____________________

Обоснование терапии ________________________________________________

Предлагаемая схема терапии _________________________________________

Информационное согласие (дата) _____________________________________

Ведущий врач-инфекционист __________________________________________