Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2
к решению Городского Совета
от 12 мая 2006 г. N 12/12

                                 Анкета

                      (заполняется собственноручно)

1. Фамилия  ____________________________________________      Место

   Имя      ____________________________________________       для

   Отчество ____________________________________________    фотографии

2.	Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
5.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Специальность по диплому Квалификация по диплому
6.	Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов)
7.	Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и можете объяснится (владеете свободно)
8.	Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

9. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие

Степень родства	Фамилия, имя, отчество**	Год, место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства

10. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________

_________________________________________________________________________

11. Домашний адрес и номер телефона _____________________________________

_________________________________________________________________________

12. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                                  (номер, серия,

_________________________________________________________________________

                           кем и когда выдан)

13. Дополнительные сведения: (государственные награды, участие в выборных

    представительных  органах,   а  также   другая  информация,   которую

    оформляемый желает сообщить о себе) _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"____________ 200__ г.                    Подпись ___________________

                   Фотография и данные о трудовой деятельности и об учебе

                   оформляемого   лица     соответствуют      документам,

                   удостоверяющим  личность,  записям  в трудовой книжке,

                   документам об образовании и воинской службе.

М.П.    __________________             __________________________________

            (подпись)

"___"___________ 200__ г.

* Необходимо именовать предприятия, учреждения и организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

** Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.