Приложение 3

Приложение 3
к приказу Минздрава РТ
от 1 июня 2006 г. N 519

Форма
направления в консультативную поликлинику ДРКБ МЗ РТ
при положительном результате скрининга на муковисцидоз

1. Ф.И.О. матери

2. Дата и место родов

3. Адрес проживания

4. Вес при рождении

5. Срок беременности

6. Пол ребенка

7. Состояние ребенка:

     удовлетворительное

     средней тяжести

     тяжелое

     крайне тяжелое

8. Диспептические явления:

     срыгивание

     рвота

     жидкий стул

9. Наличие    мекониального    илеуса   и   других   признаков   кишечной

   непроходимости

10. Бронхолегочные поражения

     кашель

     одышка

     цианоз

Ф.И.О. ответственного врача

Дата

Форма
направления в консультативную поликлинику ДРКБ МЗ РТ
при положительном результате скрининга при адреногенитальном синдроме

8. Ф.И.О. матери

9. Дата и место родов

10. Адрес проживания

11. Bec при рождении

12. Срок беременности

13. Пол ребенка

14. Состояние ребенка:

     удовлетворительное

     средней тяжести

     тяжелое

     крайне тяжелое

8. Диспептические явления:

     срыгивание

     рвота

     жидкий стул

9. Гермафродитные  гениталии,   гиперпигментация   мошонки,  крипторхизм,

   гипертрофия клитора, увеличение полового члена и др.

10. Синдром потери массы тела

11. Признаки обезвоживания

12. Наличие отеков

Ф.И.О. ответственного врача

Дата

Форма
направления в консультативную поликлинику ДРКБ МЗ РТ
при положительном результате скрининга на галактоземию

15. Ф.И.О. матери

16. Дата и место родов

17. Адрес проживания

18. Вес при рождении

19. Срок беременности

20. Пол ребенка

21. Состояние ребенка:

     удовлетворительное

     средней тяжести

     тяжелое

     крайне тяжелое

8. Диспептические явления:

     срыгивание

     рвота

     жидкий стул

9. Поражения печени:

     гепатомегалия

     желтуха

10. Поражение глаз

11. Неврологическая симптоматика

Ф.И.О. ответственного врача

Дата