Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РТ от 4 апреля 2006 г. N 201 "О порядке направления граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, на дорогостоящие (высокотехнологичные) виды медицинской помощи и на КТ, МРТ-обследования в 2006 году" (утратил силу)
- Приложение N 1. Направление гражданам, нуждающимся в оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи и обследовании на компьютерном и магнитно-резонансном томографах в медицинские учреждения Республики Татарстан
Приложение N 1. Направление гражданам, нуждающимся в оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи и обследовании на компьютерном и магнитно-резонансном томографах в медицинские учреждения Республики Татарстан
Приложение N 1
к приказу Минздрава РТ
от 4 апреля 2006 г. N 201
_________________________________________________________________________
Наименование медицинского учреждения Республики Татарстан
Направление N ____________
В медицинское учреждение, оказывающее высокотехнологичную (дорогостоящую)
медицинскую помощь и проводящее КТ и МРТ-обследования (заполняется
медицинским учреждением Республики Татарстан
В медицинское учреждение
/--------------------------------------------------------------------------------------\
|СНИЛС | | | | | | | | | | | | |Дата | | | | | | | | |
|----------+--+--+--+--+-----------------------+---------------+-----+-----+-----+-----|
| 1|Код ка-| | | | 2|Номер страхового | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |тегории| | | | |полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--+-------+---------------------------------------------------------------------------|
| 3|Фамилия| |
| |И.О. | |
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
|--+-----------------------------------------------------------------------------------|
| 4|Пол: 1 - муж, 2 - жен |5. Дата рождения | | | | | | |
|--+-----------------------------------------------------------------------------------|
| 6|Документ, подтверждающий личность | |
| |Название,/серия и номер: | |
|--+---------------------------------------+-------------------------------------------|
| 7|Адрес регистрации по месту жительства |Республика Татарстан, |
| | | |
|--+-----------------------------------------------------------------------------------|
| 8|Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник, 1.1 - организованный, 1.2 -|
| |неорганизованный, 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий; 5 - пенсионер;|
| |6 - военнослужащий, 7 - член семьи военнослужащего; код - |
|--+-----------------------------------------------------------------------------------|
| 9|Инвалидность: 1 - I гр.; 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни;|
| |5 - степень инвалидности; - ; 6 - ребенок-инвалид; 7 - инвалид с детства; 8 -|
| |снята |
|--+-----------------------------------------------------------------------------------|
|10|Заключение Комиссии медицинского |Код по МКБ-10: |
| |учреждения (диагноз): | |
|--+-----------------------------------------------------------------------------------|
|11|1. - нуждается в медицинской помощи; |2. - в.ч. повторно по рекомендации МУ |
|--+-----------------------------------------------------------------------------------|
|12|Характер заболевания: 1 - острое; 2 - хроническое |
|--+-----------------------------------------------------------------------------------|
|13|Номер и дата ответа МУ: N Дата |
|--+-----------------------------------------------------------------------------------|
|14|Дата обследования (госпитализации) в МУ | |
|--------------------------------------------------------------------------------------|
|Должность, Ф.И.О. и подпись Председателя Комиссии медицинского учреждения РТ |
| |
| Печать |
| |
\--------------------------------------------------------------------------------------/