Приложение N 1. Учетная форма N 025-10/уТ-06. Талон амбулаторного пациента

Приложение N 1
к приказу Минздрава PT
от 3 августа 2006 г. N 799

ГАРАНТ:

Приказом Министерства здравоохранения РТ от 1 февраля 2010 г. N 64 утверждена новая форма N 025-10/уТ-10

См. форму в редакторе MS-Word

___________________________________              Медицинская документация

(наименование лечебного учреждения)          Учетная форма N 025-10/уТ-06

                      Талон амбулаторного пациента

Код пациента ______ Документ: ______ Серия, N ____ Серия, N полиса ______

Ф.И.О. _______________________________ Пол ____ Дата рождения ___________

Адрес _____________________________________________ Участок _____________

Место работы "______________" ___________________________________________

(учебы, ДДУ)   (код района)       (код или наименование предприятия,

                                       учебного заведения, ДДУ)

"______________________"

 (Код ОКВЭД, учебы/ДДУ)

СНИЛС __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Льгота федеральная: ___________________________

                          (коды льгот)

Социальное положение ______ Категории _____ Группы риска: прививки _____,

флюорография ______ Декретированная группа ______

Цель первичного обращения _______________ Вид обращения _________________

Направление: дата ___________ номер ____________ код ЛПУ ________________

                          Посещения                                     Медицинские услуги

/--------------------------------------------------------------\  /-----------------------------\

|Да-|Код |Цель |Вид посещения: (по поводу заболе-|Посеще- |Вид |  |Дата| Код |  Код |Крат-|Вид  |

|та |вра-|посе-|вания - 1, профилактическое - 2) |ние пер-|оп- |  |    |врача|услуги|ность|оплат|

|   |ча  |щения|---------------------------------|вичное -|латы|  |----+-----+------+-----+-----|

|   |    |     |   на приеме   |     на дому     |1, повт.|    |  |  1 |  2  |   3  |  4  |  5  |

|   |    |     |---------------+-----------------|- 2     |    |  |----+-----+------+-----+-----|

|   |    |     |в АПУ|на выезде|по вызову|активно|        |    |  |    |     |      |     |     |

|---+----+-----+-----+---------+---------+-------+--------+----|  |----+-----+------+-----+-----|

| 1 |  2 |  3  |   4 |   5     |    6    |    7  |    8   |  9 |  |    |     |      |     |     |

|---+----+-----+-----+---------+---------+-------+--------+----|  |----+-----+------+-----+-----|

|   |    |     |     |         |         |       |        |    |  |    |     |      |     |     |

|---+----+-----+-----+---------+---------+-------+--------+----|  |----+-----+------+-----+-----|

|   |    |     |     |         |         |       |        |    |  |    |     |      |     |     |

|---+----+-----+-----+---------+---------+-------+--------+----|  |----+-----+------+-----+-----|

|   |    |     |     |         |         |       |        |    |  |    |     |      |     |     |

|---+----+-----+-----+---------+---------+-------+--------+----|  |----+-----+------+-----+-----|

|   |    |     |     |         |         |       |        |    |  |    |     |      |     |     |

\--------------------------------------------------------------/  \-----------------------------/

Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации

N стр.	Код вра- ча	Диагноз	Шифр МКБ-10	Харак- тер забо- лев.	Выявл. активно - 1, по ДД - 2	"Д"- наб- люде- ние	"Д"- груп- па Д2-Д5	Трав- мы	Внеш. при- чина
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.		Основной
2.		Осложнение осн.
3.		Сопутствующие
4.
5.
6.

Лист нетрудоспособности _________________________ _______________________

      (справка)          (дата первого открытия)   (в т.ч. в данном ЛПУ)

___________________ Заболевание _________________________________________

  (дата закрытия)                           (шифр МКБ-10)

Другая причина ВН _____ Лицо, осуществляющее уход за больным: пол ______,

возраст ________.

Число  дней  внеамбулаторного  лечения  за  период   ВН:   круглосуточный

стационар ________, стационар дневного пребывания в больнице ___________,

дневной стационар в АПУ _________, стационар на дому __________, в другом

месте __________.

Госпитализация: диагноз АПУ (шифр МКБ-10) ________________ вид __________

(круглосуточный - 1, дневной в б-це - 2, дневной в АПУ - 3,  на дому - 4)

на ДВМП в РТ - 5, на ДВМП в РФ - 6)

Для ВОП: профиль больного ___________ Направлен на консультацию _________

исследование _______________ лечение _______________

Исход обращения __________ Случай закончен: выздоровление - 11, улучшение

- 12, без перемен - 13, ухудшение - 14, смерть - 15, госпитализация - 16,

здоров - 17, перевод в др. АПУ - 18, прочие -  19.  Случай  не  закончен:

продолжение лечения - 20, нарушение режима - 21, отказ от лечения  -  22,

прочие - 23. Код и наименование ЛПУ, куда переведен _____________________

Группа здоровья ____ Дата окончания СПО _____ Код и подпись врача _______