Приложение N 8. Форма N 131у-ДД. Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина

Приложение N 8

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

_________________________________________        Медицинская документация

(наименование учреждения здравоохранения,                 Форма N 131у-ДД

_________________________________________             Утверждена приказом

проводящего диспансеризацию, код по ОГРН)      Минздравсоцразвития России

                                                от 22 марта 2006 г. N 188

                                                    с дополнениями МЗ РТ,

                                             утвержденными приказом МЗ РТ

                                               от 3 августа 2006 г. N 799

                                  Карта

       учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина

             медицинская карта амбулаторного больного N ____

1.  Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

2.  Пол: М - 1; Ж - 2;

3.  Серия и номер страхового полиса ОМС _________________________________

    Наименование страховой организации __________________________________

4.  СНИЛС  :__:__:__:-:__:__:__:-:__:__:__:Х:__:__:

5.  Дата рождения (число, месяц, год) ___________________________________

6.  Адрес места жительства: _________________________ город - 1, село - 2

    ул. _____________ дом ___ корп. ___ кв. ___ телефон служебный _______

7.  Место работы (учебы) __________________________ Код по ОКВЭД ________

8.  Профессия, должность ________________________________________________

9.  Прикреплен  в  данном  учреждении  для:   постоянного   динамического

    наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации  -  2,  периодического

    медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4.

10. Лечебно-профилактическое  учреждение,  к  которому  прикреплен    для

    постоянного динамического наблюдения  (название,  юридический  адрес)

    _____________________________________________________________________

                     11. Осмотры врачей-специалистов

Специальность врача		N стро- ки	Код врача	Дата ос- мотра	Вид посе- щения: 1 - по за- болеванию 2 - про- филакти- ческое	Выявлено заболе- ваний (заключи- тельный диагноз код по МКБ-10) (в одной строке записывать толь- ко один код МКБ-10)	Харак- тер забо- лева- ния*	Результат дополнительной диспансеризации						Ф.И.О. (подпись врача)
								практи- чески здоров (I гр.)	риск развития заболе- вания (II гр.)	нуждается в лечении
										амбула- торном (III гр.)	стацио- нарном (IV гр.)	в том числе ДВМП (V гр.)	сана- торно- курорт- ном
1		2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
Терапевт		01
Акушер-гинеколог		02
Невролог		03
Уролог		04
Хирург		05
Офтальмолог		06
Эндокринолог		07
Консуль- тации спе- циалистов:

* Характер заболевания: острое - 1, острое ПС - 12; хроническое впервые СС - 2, хроническое впервые РС - 21, хроническое впервые ПС - 22; ранее известное СС - 3, ранее известное ЗС - 31, ранее известное ПС - 32; обострение СС - 4, обострение PC - 41, обострение ПС - 42; продолжение лечения: острого заболевания - 5, острого заболевания ПС - 52, хронического заболевания СС - 7, хронического заболевания PC - 71, хронического заболевания ПС - 72; подозрение на заболевание - 6.

где PC - ранняя стадия болезни, СС - средняя стадия, ПС - поздняя стадия болезни

12. Лабораторные и функциональные исследования*

Перечень исследований	Код	Дата иссле- дования	Дата получения результата	Перечень исследований		Код	Дата иссле- дования	Дата получения результата
Холестерин крови	Д 01			Флюорография		Д 06
Сахар крови	Д 02			Электрокардиография		Д 07
Клинический ана- лиз крови	Д 03			УЗИ простаты		Д 08
Клинический ана- лиз мочи	Д 04			Дополнительные исследования
Маммография (УЗИ мол. жел.)	Д 05

     * Результаты исследований прилагаются к карте для  передачи  в  ЛПУ,

осуществляющих динамические наблюдения.

                       13. Диспансерное наблюдение

Специалист	Код МКБ-10	Группа здоровья	Дата взятия на учет	Код МКБ-10	Группа здоровья	Дата взятия на учет	Код МКБ-10	Группа здоровья	Дата взятия на учет

Дата завершения доп. диспансеризации _____ Подпись врача-терапевта участкового _____

Подпись ответственного врача _____________ по итогам отчетного года ________________

14. Диагноз вновь выявленных  заболеваний  в  течении#  6  месяцев  после

    проведенной диспансеризации (только хронические  болезни)  Код МКБ-10

    14.1 __________________ 14.2 ________________ 14.3 __________________

15. Снят с диспансерного наблюдения по причине:  выздоровления -  1   Код

    МКБ-10 _____X_______X______, выбыл - 2 Код МКБ-10 _____X______X_____,

    умер (от хронических заболеваний) - 3,  в том  числе  от  хронических

    заболеваний, выявленных после дополнительной диспансеризации - 4

16. Основная причина смерти (диагноз по МКБ-10) _________________________

17. Дата направления на госпитализацию в стационары РТ 1 __________,  для

    ДВМП в РТ 2 ________, дата направления в МЗ РТ для ДВМП в федеральные

    мед. центры 3 ________

18. Дата госпитализации в стационары РТ 1 _______, код МКБ-10 2 ________,

    для ДВМП в РТ 3 ____________, код по МКБ-10 4 ____________, для  ДВМП

    в федеральные мед. центры __________________ (на основании выписки из

    стационара)