Приложение N 2. Краткая инструкция по заполнению "Талона амбулаторного пациента"

Приложение N 2
к приказу Минздрава PT
от 3 августа 2006 г. N 799

Краткая инструкция по заполнению
"Талона амбулаторного пациента"

"Талон амбулаторного пациента" (ТАП) заполняется на каждый случай поликлинического обслуживания. Консультации врачей других специальностей в ходе одного случая фиксируются в одном ТАП. При заполнении ТАП на случай дополнительной диспансеризации указывается литера "ДД".

В поле "Код пациента" записывается уникальный для данного АПУ код, содержащий не более 7 символов и начинающийся с буквы. В качестве кода пациента может быть использован социальный код личности гражданина Республики Татарстан (при наличии полиса старого образца). В этом случае серия "РТ" не указывается. Если поле "Код пациента" заполнено, то другие поля паспортной части ТАП, за исключением фамилии и даты рождения, могут не заполняться. Если поле "Код пациента" не заполнено, поля "Ф.И.О.", "Пол", "Дата рождения", "Адрес" заполняются обязательно.

В поле "Документ" указывается код типа документа, удостоверяющего личность пациента, из следующего перечня: паспорт - 2, свидетельство о рождении - 3, удостоверение личности - 4, военный билет - 5, свидетельство о регистрации иммигранта - 6, удостоверение беженца - 7, справка об освобождении - 8, прочие - 9. Далее указывается серия и номер документа, удостоверяющего личность.

В поле "Серия, N полиса" записываются соответствующие данные из полиса ОМС вне зависимости от места его выдачи. В следующей строке указывается наименование страховой организации, выдавшей полис ОМС.

В поле "Ф.И.О." указываются фамилия, имя и отчество пациента.

В поле "Пол" указывается пол пациента: "М", "Ж".

В поле "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в виде ДД.ММ.ГГГГ, например, 30.05.1961.

В поле "Адрес" указывается адрес фактического проживания пациента, а именно, наименование района, наименование населенного пункта, улица, номер дома, литера номера дома, корпус, номер квартиры, литера номера квартиры. Для пациентов из других регионов вне РТ дополнительно указываются государство и область (республика, край).

В поле "Участок" указывается номер участка, к которому прикреплен пациент.

В поле "Место работы" (учебы, ДДУ) указываются: код района места работы (учебы, ДДУ), код или наименование предприятия (учреждения) для выбора из справочника, ведущегося в АПУ, либо наименование предприятия, не входящего в справочник, далее наименование подразделения, должность или специальность - для работающих; код или наименование учебного заведения - для учащихся; код или наименование детского дошкольного учреждения (ДДУ) - для детей дошкольного возраста. Дополнительно должен быть заполнен код предприятия по ОКВЭД согласно "Общероссийского классификатора видов экономической деятельности" для работающих и код отрасли, к которой относится указанное учебное заведение или ДДУ для учащихся и посещающих ДДУ соответственно.

В поле "СНИЛС" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента. В поле "Льгота федеральная" указывается код (коды) федеральной льготы в соответствии с письмом РМИАЦ от 31.12.2004 г. N 370. Информация о федеральных льготах указывается для сведения и не предназначена для ввода в базу данных АС "Поликлиника". Строка заполняется только для федеральных льготников.

В поле "Социальное положение" указывается код социального статуса пациента из перечня социальных статусов, приведенных в Приложении N 6, утвержденного настоящим приказом.

В поле "Категории" указывается, при необходимости, до трех кодов в соответствии с перечнем категорий в Приложении N 6, утвержденным настоящим приказом.

В полях "Группы риска" указываются, при необходимости, код группы риска по прививкам и код группы риска по флюорографии.

В поле "Декретированная группа" указывается код декретированной группы, к которой относится пациент.

В поле "Цель первичного обращения" указывается код цели обращения пациента к врачу: лечебно-диагностическая - 1; консультативная - 2; диспансерное наблюдение - 3; продолжение лечения - 30; свидетельство о смерти - 4; реабилитация - 5; направление на МСЭК: первичное - 61, повторное - 62, переосвидетельствование - 63; оформление медицинской документации: рецепт - 90, выписка - 93, прочие документы - 94; прочие цели - 14. Код 30 указывается, если предыдущий ТАП был закрыт как незаконченный случай обслуживания с исходом "20 - продолжение лечения" и был передан для статистической обработки информации в конце отчетного месяца, квартала, года.

В поле "Вид обращения" указывается код вида обращения: по направлению - 1; оказание экстренной помощи - 2; консультация стационарного больного - 3, консультация амбулаторного больного врачом стационара - 4.

В полях "Дата и номер направления" указываются дата и номер направления пациента, для вида обращения 1.

Строка "Для ВОП:..." заполняется только врачами общей практики. В поле "профиль больного" указывается один или несколько кодов профиля больного: 1 - терапевт, 2 - хирург, 3 - невролог, 4 - офтальмолог, 5 - отоларинголог, 9 - другие. Если пациент был направлен врачом общей практики на консультацию, на исследование или на лечение, то в соответствующем поле указывается код (коды) профиля больного.

Заполнение таблицы "Посещения".

В графе 1 указывается дата посещения. В графе 2 указывается код врача. В графе 3 указывается код цели посещения каждого конкретного врача, значения кодов целей указаны выше для цели первичного обращения. В зависимости от типа посещения (на приеме в АПУ, на выезде, на дому по вызову, на дому активно (патронаж)) в соответствующей графе 4, 5, 6 или 7 указывается код вида посещения, а именно: по поводу заболевания - 1, профилактическое - 2. В графе 8 указывается код 1 - для первичного посещения, 2 - для повторного посещения (заполняется при целях обращения 1, 2, 3, 61, 62, 63). В графе 9 указывается код вида оплаты посещения врача: ОМС - 1, средства граждан - 2, по договору с организацией - 3, добровольное страхование - 4, бюджет местный - 5, бюджет республиканский - 6, бюджет федеральный - 7, дополнительная диспансеризация - 8. В течение одного рабочего дня посещение учитывается один раз независимо от числа обращений на приеме одного и того же пациента к одному и тому же врачу.

Заполнение таблицы "Медицинские услуги".

В графе 1 указывается дата оказания медицинской услуги (проведения операции). Если в рамках СПО оказано несколько одинаковых услуг - указывается дата последней. В графе 2 указывается код медработника, оказавшего медицинскую услугу. В графе 3 указывается код медицинской услуги. В графе 4 указывается кратность (количество) медицинских услуг. В графе 5 указывается код вида оплаты медицинской услуги, значения кодов указаны выше для видов оплаты посещений врача.

Заполнение таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации".

В графе 2 указывается код врача, установившего диагноз.

В графе 3 указываются наименования заболеваний, в первой строке указывается наименование основного (уточненного) диагноза, во второй строке указывается осложнение основного заболевания, следующих строках - наименования сопутствующих заболеваний.

В графе 4 указываются коды заболеваний по МКБ-10.

В графе 5 "Характер заболевания" указывается двухсимвольный код, в котором первый символ - это характер заболевания (острое - 1, впервые выявленное хроническое - 2, ранее известное хроническое - 3, обострение - 4, продолжение лечения острого заболевания - 5, подозрение на заболевание - 6, продолжение лечения хронического заболевания - 7), второй символ - это стадия заболевания (ранняя стадия - 1, поздняя стадия - 2). Для средней стадии заболевания код стадии не проставляется (второй символ кода - "пробел"). Для острых заболеваний могут быть указаны следующие коды: 1 - острое, 12 - острое на поздней стадии, 5 - продолжение лечения острого заболевания, 52 - продолжение лечения острого заболевания на поздней стадии. Для хронических заболеваний могут быть указаны следующие коды: 2 - впервые выявленное хроническое на средней стадии, 21 - впервые выявленное хроническое на ранней стадии, 22 - впервые выявленное хроническое на поздней стадии, далее по аналогии могут быть указаны коды 3, 31, 32, 4, 41, 42, 7, 71, 72 с соответствующей расшифровкой характера заболевания и стадии болезни. Для характера заболевания "6 - подозрение на заболевание" код стадии болезни не указывается.

В графе 6 по заболеваниям, выявленным врачом активно, проставляется код "1", по заболеваниям, выявленным активно по результатам дополнительной диспансеризации (возможно, после дообследования пациента) - 2, по другим - графа не заполняется.

В графе 7 указываются сведения о диспансерном наблюдении пациента по заболеваниям в виде кода: состоит на "Д" - 1, взят на "Д": впервые - 21, из другого ЛПУ - 22, с другого участка (кабинета) - 23, ранее состоял - 24, в связи с изменением диагноза - 25; снят с "Д": с выздоровлением - 31, перевод в группу Д2 - 32, переведен в другое ЛПУ - 33, смерть - 34, переведен на другой участок (кабинет) - 35, диагноз изменен - 36, диагноз не подтвержден - 37, не наблюдался в течение 12 месяцев - 38, прочее - 39.

В графе 9 указывается вид травмы (отравления), а именно - производственные: промышленная - 1, строительная - 2, дорожная и недорожная мототранспортная - 3, сельскохозяйственная - 4, прочие производственные - 5; непроизводственные: бытовая - 6, уличная - 7, дорожная и недорожная мототранспортная - 8, школьная - 9, спортивная - 10, прочие непроизводственные - 11.

В графе 10 указывается шифр по МКБ-10 внешней причины заболеваемости и смертности только при травмах и отравлениях, используя коды XXI класса по МКБ-10.

В поле "Лист нетрудоспособности (справка)" указывается следующая информация по закрытому листу нетрудоспособности: дата первого открытия, дата открытия в данном АПУ, дата закрытия.

В поле "Заболевание" указывается основное заболевание - причина временной нетрудоспособности в виде шифра МКБ-10 или номера строки из таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации".

В поле "Другая причина ВН" указывается код причины временной нетрудоспособности, не связанной с заболеванием: уход за больным - 2; санаторно-курортное лечение - 3; карантин - 4; отпуск по беременности и родам - 5.

В полях "Пол" и "Возраст" указываются соответственно пол и возраст лица, осуществляющего уход за больным.

В поле "Число дней внеамбулаторного лечения за период ВН" указывается число дней лечения в круглосуточном стационаре, число дней лечения в стационаре дневного пребывания в больнице, число дней лечения в дневном стационаре в АПУ, число дней лечения в стационаре на дому, число дней лечения в другом месте (по данным выписки по форме N 027/у).

В строке "Госпитализация" указывается шифр по МКБ-10 диагноза, с которым АПУ направляет пациента на госпитализацию (или номер строки из таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации").

В поле "Вид" указывается вид стационара, куда направляется пациент, а именно: круглосуточный - 1, дневной в больнице - 2, дневной в АПУ - 3, на дому - 4, ДВМП в РТ - 5, ДВМП в РФ - 6 (коды 5 или 6 указываются при направлении в стационары РТ или РФ для оказания высокотехнологичной дорогостоящей медицинской помощи).

В поле "Исход обращения" проставляется код исхода обращения пациента: Случай закончен: выздоровление - 11, улучшение - 12, без перемен - 13, ухудшение - 14, смерть - 15, госпитализация - 16, здоров - 17, перевод в др. АПУ - 18, прочие - 19. Случай не закончен: продолжение лечения - 20, нарушение режима - 21, отказ от лечения - 22, прочие - 23.

В поле "Группа здоровья" указывается группа здоровья, к которой относится пациент - 1, 2, 3, 4, или 5. Группа здоровья устанавливается участковым терапевтом (педиатром, подростковым терапевтом, цеховым терапевтом). Врачи-специалисты это поле не заполняют.

Завершается заполнение талона указанием даты окончания обслуживания пациента.

Информация, отраженная в талоне, заверяется подписью врача, завершившего случай поликлинического обслуживания, с указанием кода врача.

Примечание. 1. Все профили больного, указанные в строке "Для ВОП: профиль больного __________" будут отнесены к врачу общей практики, завершившему случай поликлинического обслуживания.

2. Поле "Социальный код личности" исключено из паспортной части ТАП, поскольку действующей на сегодняшний день системой обеспечения граждан полисами разных страховых компаний, уникальность социального кода личности не обеспечивается.

3. Блок "Назначение льготных медикаментов", предназначенный для указания информации о льготных рецептах, выписанных на типографских бланках, исключен из Талона амбулаторного пациента. Регистрация рецептов, выписанных на типографских бланках, перенесена из АС "Поликлиника" в ПС "Льготный рецепт".