Приложение N 7. Форма N 066/уТ-06. Статистическая карта выбывшего из стационара

Приложение N 7

ГАРАНТ:

Приказом Министерства здравоохранения РТ от 1 февраля 2010 г. N 64 утверждена новая форма N 066/уТ-10

См. форму в редакторе MS-Word

Министерство здравоохранения                    Медицинская документация

и соцразвития РФ                                Форма N 066/уТ-06

____________________________                    Утверждена приказом МЗ РТ

 (наименование учреждения)                      от 3 августа 2006 г. N 799

              Статистическая карта выбывшего из стационара

  Круглосуточного стационара - 1, дневного стационара при больнице - 2,

         дневного стационара при АПУ - 3, стационара на дому - 4

1. N мед. карты __________ 2. Документ, удостовер. личность _____________

   серия __________ N __________

3. СНИЛС ____________________________ Льгота: Федер./Рег.Забол./Рег.Конт.

   Код льготы _______________________

4. Страховой полис __________________ Страх. организация ________________

5. Ф.И.О. _______________________________________________________________

6. Пол М/Ж 7. Дата рождения __________________ 8. Почтовый индекс и адрес

                               (чч.мм.гггг)

   места жительства _____________________________________________________

   ______________________________________________________________________

9. Данные о родителе (Ф.И.О., вид родства) ______________________________

                                          (для новорожденных до 3-х мес.,

                                                не имеющих полиса)

10. Проживает: город/село 11. Район города ______________________________

12. Социальный  статус:  работающий  (кроме  ЧП)  -  1;    служащий  - 2;

    сельхозрабочий - 3; пенсионер: работающий - 4.1, не работающий - 4.2;

    неработающий - 5; студент: ВУЗа - 7.1, сред. спец. учеб. зав. и ПТУ -

    7.2, курсант воен. учил.  -  7.3,  курсант  МВД  -  7.4;  БОМЖ  -  8;

    иностранец - 9; дети до 18 лет: дошкольник орган. -  111,  дошкольник

    неорган. - 112, школьник - 113, беспризорник - 114; отказной  ребенок

    - 115; заним-ся инд. труд. деятельностью - 12; другие (вписать код  и

    соц. статус др. групп согласно справочника) - ___________; прочие- 99

13. Код района места работы _____________ 14. Код отрасли _______________

15. Место работы ________________________________________________________

16. Категория: ЧАЭС - 1; УОВ - 2; инвалид: ЧАЭС - 3.1, УОВ - 3.2,  ИОВ  -

    3.3, ВИ - 3.4, ребенок инвалид  -  3.5,  инвалид  с  детства  -  3.6,

    инвалид вооруженных сил РФ - 3.7, инвалид, участник  боевых  действий

    на территории РФ - 3.8, другие -  3.9;  ВИ  -  4;  призывник  -  7.1,

    призывник из РВК -  7.2; другие (вписать код  и  категорию  др. групп

    согласно справочника) - _____________________________________________

17. Инвалид: I группы - 1, II группы - 2, III группы - 3

18. Вид госпитализации: плановая - 1; экстренная - 2; экстренная в алког.

    опьянении - 3; экстренная в нарк. опьянении - 4

19. Причина госпитализации: заболевание  -   1;  из  очага  инфекционного

    заболевания - 2;  травма   производственная:   промышленная   -  3.1,

    строительная - 3.2, транспортная - 3.3, с/хоз  -  3.4,   ДТП  -  3.5,

    другие  - 3.6; травма не производственная: бытовая - 3.10, уличная  -

    3.11, транспортная - 3.12, ДТП - 3.13, школьная  -  3.14,  спортивная

    - 3.15, другие - 3.99; криминальная травма  - 4;  обследование  -  5;

    обследование после доп. дисп. - 6; лечение после доп. дисп. - 7; ДВМП

    после доп. дисп. - 8

20. Доставлен в стационар в первые 6 часов - 1, 7-24 часов - 2, позже  24

    часов - 3 от начала заболевания или травмы

21. Госпитализирован  по  поводу  данного  заболевания  в   текущем году:

    первично - 1, повторно - 2

22. Кем направлен _____________ N направления _________ N наряда ________

    дата _______________

          (чч.мм.гггг)

23. Диагноз направившего учреждения _____________________________________

    ____________________________________________ Код МКБ-10 _____________

24. Диагноз приемного отделения _________________________________________

    ____________________________________________ Код МКБ-10 _____________

25. Время поступления ___________ дата _________ отделение ______________

    Ф.И.О. врача приемного отделения ________________ код врача _________

26. Дата выписки (смерти) _________________________ время _______________

27. Дней госпитализации (койко-дней) ______________

28. Исход госпитализации: выписан с выздоровлением -  1.1,  с  улучшением

    (стандарт лечения выполнен) - 1.2, с ухудшением - 1.3, без  перемен -

    1.4, здоров - 1.5, с улучшением (стандарт лечения не выполнен) - 1.6,

    из круглосуточного  в  дневной  стационар  -  1.8,   из   дневного  в

    круглосуточный стационар - 1.9; переведен в другую больницу - 2; умер

    - 3; преждевременная  выписка:  самовольный  уход  -  5.1,  отказ  от

    лечения - 5.2, нарушение режима - 5.3

29. Лист нетрудоспособности открыт ______________, закрыт _______________

                                    (чч.мм.гггг.)          (чч.мм.гггг.)

    по уходу за больным: полных лет ____, пол М/Ж, открыт ______________,

                                                           (чч.мм.гггг)

    закрыт _______________

            (чч.мм.гггг)

30. Нахождение матери при больном ребенке с ____________, по ___________,

                                            (чч.мм.гггг)    (чч.мм.гггг)

31. Дата обследования на: RW _________________, на AIDS _________________

                               (чч.мм.гггг.)               (чч.мм.гггг.)

32. Движение пациента по отделениям:

Дата поступ- ления	Код отде- ления	Профиль коек		Код внутри- больн. ис- хода *(2)	Код врача	Дата выписки, перевода	Факт дни леч. ДС	Код МКБ	Код КСГ	Вид оп- латы *(3)
		Наиме- нование	код *(1)

33. Хирургические операции (обозначить основную  операцию,  использование

    спец. аппаратуры). Число дней до операции _____________

Код отде- ления	Дата, Час	Операция		Анестезия (общая - 1, мест- ная - 2)	Осложнение		Код хи- рур- га	Код ассис- тента	Код анес- тези- олога	Код ис- пользуемой аппаратуры *(6)	Вид оп- латы *(3)
		Наиме- нование	Код *(4)		Наиме- нование	код *(5)

*(1) - Код профиля коек соответствует номеру строки отчетной формы  N 30,

таблица 3100

*(2) - Код внутрибольничного исхода:  4.1 -  переведен  в  др. отделение,

6 - продолжает длительное лечение, 7 - изменение диагноза

*(3) - Код видов оплаты: ОМС - 1, средства граждан -  2,  по  договору  с

организацией - 3,  ДМС - 4,  бюджет местный - 5,  бюджет  республ.  -  6,

бюджет федеральный - 7

*(4) - Коды операций соответствуют номеру  строки  отчетной  формы  N  14

таб.4000 "Хирургическая работа учреждений"

*(5) -  Коды   послеоперационных   осложнений:   расхождение  швов  -  1,

нагноение - 2, абсцезирование - 3,   перитонит  -  4,  кровотечение  - 5,

тромбоэмболия - 6, пневмония - 7, другие - 8

*(6) - Коды используемой аппаратуры при операции:  эндоскопическая  -  1,

лазерная - 2, криогенная - 3

Спецоперации: микрохирургическая на органе зрения   -  1, слухоулучшающая

на ухе - 2, органосохраняющая на желудке - 3

34. Дополнительные мед. услуги

Код отделения	Дата	Услуга
		Наименование	Код

35. Диагноз стационара (при выписке, в случае смерти больного)

    Клинический заключительный __________________________________________

    _______________________________________________ Код МКБ-10 __________

    Осложнение __________________________________________________________

    Сопутствующие заболевания 1.___________________ Код МКБ-10 __________

    2. ____________________________________________ Код МКБ-10 __________

    Патологоанатомический диагноз: Основной _____________________________

    _______________________________________________ Код МКБ-10 __________

    Осложнение __________________________________________________________

    Сопутствующие заболевания 1. __________________ Код МКБ-10 __________

    2. ____________________________________________ Код МКБ-10 __________

    36. Несовпадение диагноза: приемного отделения и    клинического - 1,

    клинического и патологоанатомического - 2

    37. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации -

    1, недостаточный объем  клинико-диагностического  обследования  -  2,

    неправильная тактика лечения -  3,  несовпадение  диагноза  -  4,  не

    обследован - 5

Подпись лечащего врача _________ Подпись заведующего отделением _________