Приложение N 4. Краткая инструкция по заполнению "Талона медосмотра"

Приложение N 4
к приказу Минздрава PT
от 3 августа 2006 г. N 799

Краткая инструкция
по заполнению "Талона медосмотра"

"Талон медосмотра" заполняется при всех видах медицинских осмотров.

В поле "Код пациента" записывается уникальный для данного АПУ код, содержащий не более 7 символов и начинающийся с буквы. В качестве кода пациента может быть использован социальный код личности гражданина Республики Татарстан (при наличии полиса старого образца). В этом случае серия "РТ" не указывается. Если поле "Код пациента" заполнено, то другие поля паспортной части ТАП, за исключением фамилии и даты рождения, могут не заполняться. Если поле "Код пациента" не заполнено, поля "Ф.И.О.", "Пол", "Дата рождения", "Адрес" заполняются обязательно.

В поле "Документ" указывается код типа документа, удостоверяющего личность пациента, из следующего перечня: паспорт - 2, свидетельство о рождении - 3, удостоверение личности - 4, военный билет - 5, свидетельство о регистрации иммигранта - 6, удостоверение беженца - 7, справка об освобождении - 8, прочие - 9. Далее указывается серия и номер документа, удостоверяющего личность.

В поле "Серия, N полиса" записываются соответствующие данные из полиса ОМС вне зависимости от места его выдачи. В следующей строке указывается наименование страховой организации, выдавшей полис ОМС.

В поле "Ф.И.О." указываются фамилия, имя и отчество пациента.

В поле "Пол" указывается пол пациента: "М", "Ж".

В поле "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в виде ДД.ММ.ГГГГ, например, 30.05.1961.

В поле "Адрес" указывается адрес фактического места жительства пациента, а именно, наименование района, наименование населенного пункта, улица, номер дома, литера номера дома, корпус, номер квартиры, литера номера квартиры. Для пациентов из других регионов вне РТ дополнительно указываются государство и область (республика, край).

В поле "Участок" указывается номер участка, к которому прикреплен пациент.

В поле "Место работы" (учебы, ДДУ) указываются: код района места работы (учебы, ДДУ), код или наименование предприятия (учреждения) для выбора из справочника, ведущегося в АПУ, либо наименование предприятия, не входящего в справочник, далее наименование подразделения, должность или специальность - для работающих; код или наименование учебного заведения - для учащихся; код или наименование детского дошкольного учрежденья (ДДУ) - для детей дошкольного возраста. Дополнительно должен быть заполнен код предприятия по ОКВЭД для работающих согласно "Общероссийского классификатора видов экономической деятельности" и код отрасли, к которой относится указанное учебное заведение или ДДУ для учащихся и посещающих ДДУ соответственно.

В поле "СНИЛС" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента. В поле "Льгота федеральная" указывается код (коды) федеральной льготы в соответствии с письмом РМИАЦ от 31.12.2004 г. N 370. Информация о федеральных льготах указывается для сведения и не предназначена для ввода в базу данных АС "Поликлиника". Строка заполняется только для федеральных льготников.

В поле "Социальное положение" указывается код социального статуса пациента из перечня социальных статусов, приведенных в Приложении N 6, утвержденного настоящим приказом. При этом код 5 ("неработающий") указывается для лиц трудоспособного возраста (16-59 лет для мужчин и 16-54 года для женщин, если они не пенсионеры по вредности), независимо от причины (безработный, домохозяйка и т.д.).

В поле "Категорию) указывается, при необходимости, до трех кодов в соответствии с перечнем категорий в Приложении N 6, утвержденным настоящим приказом.

В полях "Группы риска" указываются, при необходимости, код группы риска по прививкам и код группы риска по флюорографии.

В поле "Декретированная группа" указывается код декретированной группы, к которой относится пациент.

В поле "Вид медосмотра (цель обращения)" указывается код вида медицинского осмотра (цели обращения) или подчеркивается полное наименование. (Для лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию необходимо указывать код "28").

В разделе "Рекомендации" указываются рекомендации врачей-специалистов (подчеркиваются наименования или обводятся коды), выданные пациенту в результате проведенного медосмотра. Для рекомендаций с кодами 1, 2, 3, 4, 5, 6, 13 необходимо дополнительно указать коды или наименования врачебных специальностей, например: "консультация - 2 кардиолога, эндокринолога"). В данный раздел включать рекомендации в т.ч. и по результатам дополнительной диспансеризации.

Заполнение таблицы "Данные о посещениях и заболеваниях".

В графе 1 указывается дата посещения.

В графе 2 указывается код врача.

В зависимости от типа посещения (на приеме в АПУ, на выезде, на дому по вызову, на дому активно (патронаж) в соответствующей графе 3, 4, 5, или 6 указывается код вида посещения: по поводу заболевания - 1, профилактическое - 2.

В графе 7 указывается наименование заболевания.

В графе 8 указывается код заболевания в соответствии с МКБ-10.

В графе 9 "Характер заболевания" указывается двухсимвольный код, в котором первый символ - это характер заболевания (острое - 1, впервые выявленное хроническое - 2, ранее известное хроническое - 3, обострение - 4, продолжение лечения острого заболевания - 5, подозрение на заболевание - 6, продолжение лечения хронического заболевания - 7), второй символ - это стадия заболевания (ранняя стадия - 1, поздняя стадия - 2). Для средней стадии заболевания код стадии не проставляется (второй символ кода - "пробел"). Для острых заболеваний могут быть указаны следующие коды: 1 - острое, 12 - острое на поздней стадии, 5 - продолжение лечения острого заболевания, 52 - продолжение лечения острого заболевания на поздней стадии. Для хронических заболеваний могут быть указаны следующие коды: 2 - впервые выявленное хроническое на средней стадии, 21 - впервые выявленное хроническое на ранней стадии, 22 - впервые выявленное хроническое на поздней стадии, далее по аналогии могут быть указаны коды 3, 31, 32, 4, 41, 42, 7, 71, 72 с соответствующей расшифровкой характера заболевания и стадии болезни. Для характера заболевания "6 - подозрение на заболевание" код стадии болезни не указывается.

В графе 10 "Проф. заболевание" указывается код, отражающий связь заболевания с воздействием профессиональной вредности: подозрение на профзаболевание - 1, преморбитное состояние - 2, профзаболевание - 3. Код 3 проставляется для лиц, которые уже имеют указанное профзаболевание, установленное в Республиканском центре профпатологии.

В графе 11 "Группа доп. дисп." для каждого заболевания указывается код группы (1, 2, 3, 4, 5), к которой отнесен пациент в результате дополнительной диспансеризации в соответствии с "Картой учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина", пункт 11, графы 8-12.

Строка "Для ВОП:..." заполняется только врачами общей практики. В поле "осмотр проведен по специальности" - отмечается в качестве каких специалистов врач общей практики провел осмотр из числа необходимых для данного вида медицинского осмотра путем выделения соответствующего кода (кодов) специальности. Перечень специальностей, по которым ВОП может проводить осмотр, определяется руководителем ЛПУ.

В блоке "Госпитализация" указывается информация о направлении на госпитализацию, выданном в ходе данного медицинского осмотра. В поле "Дата" указывается дата выдачи направления на госпитализацию. Далее указывается "Диагноз АПУ (код МКБ-10)" и код врача, выдавшего направление на госпитализацию. В поле "Вид" указывается вид стационара, куда направляется пациент, а именно: круглосуточный - 1, дневной в больнице - 2, дневной в АПУ - 3, на дому - 4, ДВМП в РТ - 5, ДВМП в РФ - 6 (коды 5 или 6 указываются при направлении в стационары РТ или РФ для оказания высокотехнологичной дорогостоящей медицинской помощи).

В поле "Вид оплаты" указывается код вида оплаты за проведение медосмотра: ОМС - 1, средства граждан - 2, по договору с организацией - 3, добровольное страхование - 4, бюджет местный - 5, бюджет республиканский - 6, бюджет федеральный - 7, дополнительная диспансеризация - 8.

В поле "Заключение" указываются коды заключений врачебной комиссии, проводившей медицинский осмотр. По профосмотру (приказ N 90) указываются один или два кода заключения из следующего списка: работать может - 1, работать может с ограничением - 2, разрешено доработать до пенсии - 3, к работе допускается после заключения профпатолога - 4, нуждается во временном переводе на другую работу - 5, нуждается в постоянном переводе на другую работу - 6, нуждается в постоянном переводе на другую работу вследствие профзаболевания - 7, симптомов воздействия проф. вредности на организм не выявлено - 8, направлен к профпатологу для уточнения диагноза - 9, направлен для получения заключения о профессиональной пригодности - 10. Для видов медосмотра (целей обращения) 91, 11, 12, 13 указывается один код: противопоказания есть - 1, противопоказаний нет - 2. Для видов медосмотров детей 15-25 указываются один или два кода из следующего списка заключений: физическое развитие среднее - 1, физическое развитие ниже среднего - 2, физическое развитие выше среднего - 3, допуск к занятиям по физкультуре в школе: основная группа - 4, подготовительная группа - 5, специальная группа - 6.

В поле "Случай" проставляется код исхода обращения пациента: случай закончен - 1, случай не закончен - 2.

В поле "Группа здоровья" указывается группа здоровья, к которой относится пациент - 1, 2, 3, 4, или 5. В поле "Дата завершения медосмотра" указывается дата окончания медицинского осмотра.

Поля "Заключение", "Случай", "Группа здоровья" заполняются председателем комиссии или ответственным врачом.

Информация, отраженная в талоне медосмотра, заверяется подписью председателя врачебной комиссии (ответственного врача) с указанием кода врача.

Примечания.

1. Все врачебные специальности, указанные в строке "Для ВОП: осмотр проведен по специальности _________", будут отнесены к председателю врачебной комиссии (ответственному врачу), подписавшему талон медосмотра, если он является врачом общей практики.

2. Для регистрации медосмотров по дополнительной диспансеризации в соответствии с приказом МЗ РТ N 336 от 05.05.2006 года "О проведении дополнительной диспансеризации работников бюджетных сфер в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье" необходимо ввести Талон медосмотра с целью "28 - дополнительная диспансеризация". В таблицу "Данные о посещениях и заболеваниях" талона необходимо ввести информацию о посещениях, выявленных заболеваниях и результатах дополнительной диспансеризации в соответствии с "Картой учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина" (форма N 131/у-ДД, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 N 188). В поле "Вид оплаты" необходимо указать код "8 - дополнительная диспансеризация". Если пациент полностью прошел мероприятия по дополнительной диспансеризации, то в поле "Случай" необходимо указать "Закончен", в противном случае - "Не закончен".