Приложение N 5. Приложение к учетной форме N 025-10/уТ-06-нас. Лист переписи обслуживаемого населения

Приложение N 5

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

___________________________________

(наименование лечебного учреждения)              Медицинская документация

                                               Приложение к учетной форме

                                                       N 025-10/уТ-06-нас.

                                         Утверждена приказом Минздрава РТ

                                               от 3 августа 2006 г. N 799

                 Лист переписи обслуживаемого населения

1. Код пациента ____ Документ: _____ серия, N ___________________________

                                               (Код, серия, N документа,

                                               удостоверяющего личность)

   Полис ______________________ _________________________________________

         (серия и номер полиса)    (наименование страховой организации,

                                              выдавшей полис)

2. Ф.И.О. _______________________________________________________________

   Пол _________ Дата рождения ___________________

   СНИЛС __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

3. Адрес _______________________________ Прописка _______________________

                                        (совпадает - 1, не совпадает - 2)

   _______________________________ Телефон ____________ Участок _________

4. Место работы "____________" __________________________________________

   (учебы, ДДУ)  (код района)       (код или наименование предприятия,

                                         учебного заведения, ДДУ)

   __________________________________________________ "_________________"

      (подразделение, должность или специальность)      (Код ОКВЭД, код

                                                           учебы/ДДУ)

5. *Образование ______ (высшее - 1, среднее-специальное - 2, среднее - 3,

   начальное - 4, не имеется - 5, прочее - 6)

6. *Группы риска: флюорография _______________, прививки ________________

   Декретированная группа ____________________

7. Социальное положение  ____ (работающий на предприятии  -  1;  служащий

   (бюджетная  орг-ция)  -  2;  с/х  рабочий,  колхозник,   фермер  -  3;

   пенсионеры: работ. - 4.1, неработ. - 4.2; неработающий  -  5;  студент

   ВУЗа - 7.1;  учащийся  сред.  спец.  учеб.  заведения  и  ПТУ  -  7.2;

   неизвестный, БОМЖ - 8; иностранец -  9;  дошкольник  организ.  -  111;

   дошкольник неорганиз. - 112,  школьник  -  113;  беспризорник  -  114;

   занимающийся индивид. труд. деятельностью - 12; прочие - 99 и др. коды

   в соответствии с утвержденным перечнем социальных статусов)

8. *Семейное положение _____ (женат (замужем) - 1; неженат (не замужем) -

   2; разведен (разведена) - 3; вдовец (вдова) - 4)

9. Категории: 1). _________________________ 2) __________________________

                  (код, дата взятия на учет)   (код, дата взятия на учет)

   3) __________________________

      (код, дата взятия на учет)

10. Льготы региональные: по контингенту _____ по заболеванию ____________

                                                    (список кодов МКБ-10)

    Льгота федеральная: _________________________________________________

                            (коды льготных групп, номера документов,

                                   подтверждающих льготу)

11. *Инвалидность:  вид ________ (инвалид с  детства  -  1,   по   общему

    заболеванию - 2, по проф. заболеванию - 3, по производственной травме

    (трудовому увечью) - 4, ребенок-инвалид - 5)

    диагноз ______________________________________ МКБ-10 _______________

    группа инвалидности (1, 2, 3) ___  степень  утраты   трудоспособности

    (%) __________

    дата установления инвалидности ________ дата окончания срока ________

12. АПУ, в котором зарегистрирован пациент ______________________________

    Состояние регистрации _______ (не зарегистр. -  0,  зарегистр.  -  1,

    откреплен - 2, умер - 3)

    Дата регистрации ______________ Дата заполнения листа _______________

13. Пациент прикреплен для: ___ (постоянного  динамич.  наблюдения   - 1;

    доп. дисп-ции - 2, периодич. м/о - 3, доп. медосмотра - 4)

    Дата завершения доп. диспансеризации ________________________________

Примечание: строки и блоки данных, помеченные "*", заполняются только для зарегистрированных пациентов.