Приложение N 9. Инструкция по заполнению "Карты учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина" (форма N 131/у-ДД)

Приложение N 9
к приказу Минздрава PT
от 3 августа 2006 г. N 799

Инструкция
по заполнению "Карты учета дополнительной диспансеризации работающего
гражданина" (форма N 131/у-ДД), утвержденной приказом Министерства
здравоохранения Республики Татарстан N ___ от "___" июля 2006 г.

"Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина" - далее Карта, заполняется на каждого гражданина, проходящего дополнительную диспансеризацию.

В учреждении здравоохранения, участвующего в проведении диспансеризации, на основании полученных сведений о проходящих дополнительную диспансеризацию составляется план-график проведения диспансеризации, который передается в регистратуру. Вместе с планом-графиком утверждается и передается в регистратуру маршрут прохождения диспансеризации.

В регистратуре на гражданина заводится "Медицинская карта амбулаторного больного" (форма N 025/у-04) для лиц, не прикрепленных к данному учреждению, и оформляется паспортная часть Карты (пункты 1-10) и даются разъяснения по порядку прохождения дополнительной диспансеризации.

В Карту внесены некоторые дополнения по сравнению с Картой, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ N 188 от 22.03.2006 г.:

- Пункт 3 - необходимо вписать серию и номер страхового полиса и наименование страховой организации.

- Пункт 7 - наряду с местом работы необходимо указать код места работы по ОКВЭД (справочник перечня кодов по ОКВЭД лиц, работающих в учреждениях образования, здравоохранения, предоставления социальных услуг, деятельность по организации отдыха, развлечений, культуры и спорта, научно-исследовательских учреждений, прилагается).

Для работы использовать сгруппированные коды по отраслям:

- для лиц, работающих в учреждениях образования - код М80;

- для лиц, работающих в учреждениях здравоохранения - N 85.1-85.14;

- для лиц, работающих в учреждениях по предоставлению социальных услуг - N 85.3;

- для лиц, работающих в учреждениях и организациях по организации отдыха, развлечений, культуры и спорта - О92;

- для лиц, работающих в научно-исследовательских учреждения# - К73.

- Пункт 8 - указывается профессия и должность, но код по ОКВЭД не указывается.

- Пункт 9 - подчеркнуть вид прикрепления к учреждению, проводящего диспансерный осмотр, а именно,

- для постоянного динамического наблюдения - 1, если гражданин прикреплен для постоянного наблюдения по месту жительства;

- для дополнительной диспансеризации - 2, если гражданин прикреплен только для дополнительной диспансеризации.

Другие виды прикрепления не использовать.

- Пункт 10. - если диспансеризуемый проходит диспансеризацию по месту работы, то необходимо вписать лечебное учреждение, к которому он прикреплен для постоянного наблюдения, т.е., если в строке 9 указано, что лицо прикреплено для дополнительной диспансеризации (2), то обязательно должна быть заполнена строка 10, если в строке 9 указан первый вид прикрепления, то строку 10 не заполнять.

- Пункт 11. - осмотры врачей-специалистов.

Данную таблицу заполняют врачи, проводящие дополнительную диспансеризацию (графа 1). Код врача (графа 3) - указывается код врача согласно справочнику врачей данного учреждения.

Для врачей, прикомандированных для проведения дополнительной диспансеризации, ввести в справочник врачей по общепринятым правилам новое отделение - врачи, прикомандированные для дополнительной диспансеризации (ДД), и затем ввести кодировку согласно должности, специальности и т.д.

Графа 5 Указать вид посещения: 2 - когда заболевание не выявлено или имеется подозрение на заболевание и все состояния с кодом класса Z 00 - Z 99.

Графа 6 Выявлено заболеваний. В число выявленных заболеваний включаются как острые, так и хронические заболевания, выявленные как во время диспансеризации, так и ранее известные заболевания. Для одного врача в Карте дана возможность зарегистрировать 3 или 2 диагноза, при этом в одной строке регистрируется только одно заболевание (записывается код МКБ-10), характер заболевания и результаты дополнительной диспансеризации.

Примечание. После завершения осмотра всеми специалистами врач-терапевт участковый, врач общей практики или ответственный врач-терапевт (если диспансеризацию проводят не по месту жительства), на основании записей о выявленных заболеваниях определяет основной диагноз и в графе 6 против данного диагноза делает запись - основной диагноз или другими символами, понятными для оператора при вводе данных из Карты в программу Талона медосмотра. Эти сведения необходимы при формировании реестра для передачи в территориальный Фонд ОМС.

Как правило, диагнозы заболеваний не должны повторяться у врачей-специалистов и все диагнозы записываются только кодом МКБ-10.

Графа 7 - Характер заболеваний. В связи с тем, что в отчетных формах требуются сведения, на каких стадиях заболевания выявлены во время диспансеризации, то в справочник характера заболеваний внесены дополнения, которые отличаются от ранее утвержденных, а именно:

Острое заболевание, не имеющее осложнений или тяжелого течения болезни, кодируется 1, а острое заболевание, имеющее осложнения или тяжелую форму болезни, кодируется 12, как установленное на поздней стадии (ПС). Продолжение лечения острого заболевания - 5, продолжение острого заболевания на поздней стадии (ПС) - 52

Хроническое впервые установленное заболевание кодируется следующими стадиями: выявленное на ранней стадии (PC) - 21, на поздней стадии - 22 и на стадии, не относящейся ни к ранней, ни к поздней стадии - 2 (средняя стадия - СС).

По такому принципу необходимо кодировать ранее известные заболевания, при обострении заболевания и продолжении лечения хронического заболевания. Характер продолжение лечения - рекомендуется использовать, если больной на момент диспансеризации находится на листке нетрудоспособности по какому-то заболеванию и наблюдается у врача, и, чтобы не дублировать выявленные заболевания при формировании отчета по форме N 12, так как лечащий врач обязан указать в ТАП диагнозы заболеваний по окончанию лечения, но учесть данное заболевание для отчета по дополнительной диспансеризации.

Если во время диспансеризации врач не имеет возможности точно установить диагноз, то кодирует предварительный диагноз кодом 6 - подозрение на заболевание. При этом обязательно указать в Карте какие специалисты должны проконсультировать и какие дополнительные исследования необходимо провести.

Результаты дополнительной диспансеризации отмечают все врачи, участвующие в проведении диспансеризации по всем выявленным заболеваниям, включая I и II группы здоровья, записывая уровнем группы - I, II, III, IV, V в каждой строке записи.

Графа 8 - практически здоров (I группа) рекомендуется шифровать данную группу граждан кодом МКБ-10, как Z 10.8 - рутинная общая проверка здоровья других определенных групп населения и записывать в графу 6.

Графа 9 - риск развития заболевания (II группа) рекомендуется выбирать коды МКБ-10 из группы рубрик Z 80 - Z 99 по конкретным рискам развития заболевания как в семейном анамнезе - Z 80 - Z 84, так и в личном анамнезе - Z 85 - Z 88, а также риск развития заболевания при приобретенном отсутствии конечностей и отдельных органов или частей органов - Z 89 - Z 90 и записывать в графу 6.

Если диспансеризуемый относится к I и II группам, то характер заболевания не указывается.

Графа 10 - нуждается в амбулаторном обследовании и лечении (III группа). В эту графу включаются все лица с точно установленным диагнозом, нуждающиеся в амбулаторном динамическом наблюдении и лечении, и лица с подозрением на заболевание, нуждающиеся в дообследовании или дополнительной консультации специалистов в амбулаторных условиях.

* В случае наличия у больного хронического заболевания в стадии компенсации и состоящего под диспансерном наблюдением по поводу данного заболевания, в графе 10 вместо группы III проставлять "0" или словом "состоит на учете" и данные заболевания в отчет по форме N 12-Д-1 в графу 8 не включать. Если хроническое раннее известное заболевание требует стационарного лечения или обследования (группа IV и V), то их указывать на общих основаниях.

Графа 11 - нуждаются в обследовании и лечении в стационаре (IV группа). Порядок заполнения как и графу 10.

Графа 12 - в том числе нуждаются в стационарном обследовании или лечении как дорогостоящий вид медицинской помощи (ДВМП - V группа) как в стационарах Республики Татарстан, так и при направлении в Министерство здравоохранения Республики Татарстан для ДВМП в федеральные медицинские центры. V группа должна включаться в графу 11.

Примечание: Группы здоровья (III-V), указанные в таблице, фактически отражают нуждаемость в отдельных видах медицинской помощи (амбулаторном и стационарном обследовании и лечении, в том числе в ДВМП) и больше отражают экономические затраты, чем показатели здоровья населения. Поэтому не нужно ориентироваться на группы здоровья, ранее используемые при оценке здоровья населения, которые отражали следующие группы:

1. - практически здоровые;

2.- риск развития заболевания или больные с длительной ремиссией (5 и более лет);

3. - больные с компенсированным течением заболевания;

4. - больные с субкомпенсированным течением заболевания;

5. - больные с декомпенсированным течением заболевания.

Графа 13 - отмечается нуждаемость в санаторно-курортном лечении по конкретным заболеваниям. Рекомендуется после проведенного осмотра врачу-терапевту участковому или ответственному врачу-терапевту, если диспансеризация проводится по месту работы граждан, обобщить данные врачей-специалистов в нуждаемости в санкурлечении согласно профильности санаториев.

Пункт 12. Лабораторные и функциональные исследования.

В данную таблицу вносятся даты исследований и получения результатов исследований. Как правило, они должны совпадать, при этом УЗИ простаты не включено в обязательный перечень при дополнительной диспансеризации и относится к дополнительным исследованиям и не подлежит оплате по дополнительной диспансеризации (приказ Минздравсоцразвития РФ N 188 от 22.03.2006 г.).

Учреждения здравоохранения, проводящие диспансеризацию по месту работы граждан, обязаны результаты исследований прилагать к Карте для передачи в ЛПУ по месту прикрепления и динамического наблюдения.

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ N 188 от 22.03.2006 г. лабораторно-диагностические исследования, проводившиеся при предыдущих медицинских осмотрах, могут быть использованы при дополнительной диспансеризации, если давность их не превышает 6 месяцев на момент проведения дополнительной диспансеризации.

Пункт 13. Диспансерное наблюдение лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию.

Данные о взятии на "Д" наблюдение больных отмечаются в таблице пункта 13 Карты. При этом данную таблицу заполняют врачи ЛПУ на больных по месту прикрепления граждан для постоянного динамического наблюдения. Врачи, взявшие больного на "Д" наблюдение, вручную вписывают свою специальность и могут отметить 3 заболевания, взятые на "Д" наблюдение, выявленные во время дополнительной диспансеризации.

Если во время диспансеризации больному точно не установили диагноз (подозрение на заболевание), а после консультаций и дополнительных исследований диагноз подтвердился, то в этом случае врач должен брать на "Д" наблюдение по данному заболеванию (при необходимости) как заболевание, выявленное во время дополнительной диспансеризации.

Если заболевание, подлежащее "Д" наблюдению, установил врач-специалист, отсутствующий в ЛПУ по месту прикрепления больного, то врач-терапевт участковый или врач общей практики определяет, кто из врачей данного учреждения должен взять больного на "Д" наблюдение, включая самого себя.

Примечание. Если гражданин прошел дополнительную диспансеризацию и нуждается в дообследовании и консультации специалистов, то он должен обратиться к своему врачу-терапевту участковому или врачу общей практики для выполнения этих рекомендаций. На него заводится Талон амбулаторного пациента (далее ТАП) на общих основаниях, при этом если подтверждается заболевание, заподозренное во время дополнительной диспансеризации, то в разделе Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации ТАП в графе - Выявлены активно, указать цифру 2, т.е. активно во время дополнительной диспансеризации. Если в течение 6 месяцев после дополнительной диспансеризации выявляются заболевания активно, то в этой графе нужно указывать цифру 1.

Оформление ТАП для взятия на "Д" наблюдение по результатам дополнительной диспансеризации, которую проходили в другом ЛПУ (по месту работы), то необходимо в этой графе указывать цифру 2.

Эти сведения берутся из Карты, которую должны передать ЛПУ, проводившие дополнительную диспансеризацию, в ЛПУ по месту прикрепления гражданина. В дальнейшем эти Карты ведутся врачом-терапевтом участковым или врачом общей практики по месту прикрепления гражданина.

Пункт 14. В данном разделе указываются те заболевания, которые выявлены после дополнительной диспансеризации по самообращению больных, при этом указывать коды МКБ-10 хронических заболеваний. Эти заболевания могут быть выявлены как в поликлинике, так и в стационаре врачами всех специальностей, кроме случаев, когда во время диспансеризации у больного заподозрили заболевание, а затем это заболевание подтвердилось.

Пункт 15. Причины снятия с диспансерного наблюдения лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию:

1. по выздоровлению - не заполняется;

2. по выбытию - не заполняется;

3. в случае смерти от хронических заболеваний - заполняется;

4. в случае смерти от хронических заболеваний, выявленных после дополнительной диспансеризации - заполняется.

Пункт 16. Основная причина смерти и код МКБ-10 (только для хронических заболеваний).

Примечание. Пункты 14-16 отражают эффективность диспансерных осмотров и последующих лечебно-оздоровительных мероприятий среди лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию. Необходимо обратить особое внимание на выявленные заболевания в течение 6 месяцев после диспансеризации и совпадение диагнозов основной причины смерти и выявленных заболеваний, как во время диспансеризации, так и в течение 6 месяцев после диспансеризации.

Пункт 17. В Карте отмечаются даты направления на:

- госпитализацию в стационары Республики Татарстан - 1;

- госпитализацию в стационары Республики Татарстан для ДВМП - 2;

- дата направления в Министерство здравоохранения Республики Татарстан для получения направления в федеральные медицинские центры для ДВМП - 3.

Примечание. В целях достоверного учета лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию и госпитализированных в стационары для обследования и лечения по результатам дополнительной диспансеризации, в направлении на госпитализацию в верхнем правом углу сделать следующую запись: направлен по результатам дополнительной диспансеризации: на дообследование, лечение, для ДВМП в РТ - записать нужный вариант.

Эти сведения необходимы для отметки в статкарте выбывшего из стационара об этих лицах и получения информации о госпитализированных по результатам дополнительной диспансеризации.

Пункт 18. Указываются даты госпитализации в соответствующие стационары и код МКБ-10 заболеваний по основной причине госпитализации. Данный пункт заполняется на основании выписки из стационара.

Диспансерный осмотр, как правило, должен завершать врач-терапевт участковый, врач общей практики или ответственный врач-терапевт, если проводится диспансеризация по месту работы граждан, который обобщает необходимые данные и отвечает за сохранность Карт и передачу их в ЛПУ по месту жительства диспансеризуемых, а также на ведение (п.п.14-18) после проведенной диспансеризации по месту прикрепления для постоянного динамического наблюдения.

После проведенной дополнительной диспансеризации по месту работы учреждение передает копию Карты с результатами лабораторных и функциональных исследований в учреждения здравоохранения по месту жительства диспансеризуемых. Порядок передачи Карты, в том числе ее доставка в учреждение по месту жительства, определяется учреждением, проводившим дополнительную диспансеризацию.

На основании сведений о результатах прохождения дополнительной диспансеризации врач-терапевт участковый или врач общей практики, осуществляющий динамическое наблюдение за состоянием здоровья гражданина, определяет необходимый объем дообследования, направляет на дальнейшее лечение (амбулаторное, стационарное, восстановительное). При выявлении хронических заболеваний, требующих дальнейшего наблюдения, ставит гражданина на диспансерный учет и наблюдает за ним в установленном порядке.

По окончании отчетного периода учреждения здравоохранения, проводившие диспансеризацию, составляют отчет по форме N 12-Д-1 "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан" и представляют его в Управление качества медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

В случае проведения диспансеризации учреждением здравоохранения, осуществляющим динамическое наблюдение, т.е. по месту жительства, по истечении отчетного периода (полгода, год) составляется, кроме того, отчет по форме N 12-Д-2 "Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан", который одновременно с отчетом по форме N 12-Д-1 представляется в Управление качества медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Порядок
ввода информации из Карты в программу АС "Поликлиника"

После завершения диспансерного осмотра Карту подписывает врач-терапевт участковый, врач общей практики или ответственный врач-терапевт (если диспансеризацию проводили по месту работы граждан) и передается для вода# в программу АС "Поликлиника".

Сведения, указанные в Карте, вводятся в программу АС "Поликлиника" в форму Талона медосмотра по общепринятым правилам, при этом вид осмотра кодировать кодом 28 (дополнительная диспансеризация).

На время проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан 6 бюджетных сфер ввести в компьютерный справочник медицинских работников АС "Поликлиника" кодов для врачей, привлекаемых к проведению дополнительной диспансеризации по недостающим видам деятельности из других медицинских учреждений, в соответствии с договорами.

Для всех лиц, проходящих дополнительную диспансеризацию, каждая запись врача в Карте должна быть введена построчно в программу Талона медосмотра в таблицу Данные о посещениях и заболеваниях по общим правилам ввода, а результаты дополнительной диспансеризации графы 8-12 пункта 11 Карты вводятся в ТМО в графу 11 - группа дополнительной диспансеризации. Лица, нуждающиеся в санкурлечении, указываются в ТМО в разделе Рекомендации - пункт 6.

Соответствие данных граф таблицы пункта 11 Карты (осмотры врачей)
и таблицы ТМО - данные о посещениях и заболеваниях

Данные граф Карты по пункту 11 - осмотры врачей	Гр.3	Гр.4	Гр.5	Гр.6	Гр.7	Гр.8- 12	Гр.13
Соответствующие данные граф ТМО таблицы - данные о посещениях и заболеваниях	Гр.2	Гр.1	Гр.3	Гр.8	Гр.9	Гр.11	Пункт 6 ре- комендаций

Вниманию операторов!

При вводе данных о заболеваниях графа 6 пункта 11 Карты в программу ТМО, необходимо ввести в первую очередь данные о выявленных заболеваниях того специалиста и то заболевание (код МКБ-10), против которого в графе 6 указано словом или другим символом что это основное заболевание. Если нет этой отметки, то необходимо вернуть Карту врачу-терапевту участковому или врачу общей практики, который подписал Карту о завершении диспансеризации, чтобы была сделана отметка основного диагноза заболевания. Данные об основном диагнозе необходимы для формирования реестров и чтобы это заболевание (код МКБ-10) был введен в первую строку ТМО.

Данные пункта 12 Карты - Лабораторные и функциональные исследования вводятся в подпрограмму Параклинические услуги, в которой справочник услуг дополнен кодами Д01-Д08, которыми и необходимо пользоваться при вводе данных пункта 12 Карты в программу Параклинические услуги.

Раздел ТМО - направление на госпитализацию вводятся данные пункта 17 Карты, если направление на госпитализацию выдано во время проведения дополнительной диспансеризации, при этом

пункт 1 Карты - соответствует круглосуточному стационару ТМО-1,

пункт 2 Карты - соответствует пункту -5 ТМО.

Вид оплаты для всех прошедших диспансеризацию отмечать цифрой 8.

Случай закончен - если все разделы Карты с 1 по 12 пункты заполнены и имеется дата завершения дополнительной диспансеризации и подпись ответственного врача.

Отчеты, указанные в приказе Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 05.05.2006 г. N 336, в последующем будут формироваться с помощью программы АС "Поликлиника" после ее доработки.

Заполненные Карты учета дополнительной диспансеризации хранятся в течение 3 лет, но лучше вклеить их, после завершения работы с ними в амбулаторную карту. Медицинская карта амбулаторного больного, которому проведена дополнительная диспансеризация, должна быть отмечена в верхнем правом углу буквами ДД.

Инструкцию подготовил заместитель

директора РМИАЦ Молокович Н.И.

Тел.: 278-94-44