Приложение N 3. Учетная форма N 025-10/уТ-06-проф. Талон медосмотра

Приложение N 3

ГАРАНТ:

Приказом Министерства здравоохранения РТ от 1 февраля 2010 г. N 64 утверждена новая форма N 025-10/уТ-10-проф

См. форму в редакторе MS-Word

___________________________________

(наименование лечебного учреждения)              Медицинская документация

                                       Учетная форма N 025-10/уТ-06-проф.

                                         Утверждена приказом Минздрава РТ

                                               от 3 августа 2006 г. N 799

                            Талон медосмотра

Код пациента ______ Документ: ______ Серия, N ____ Серия, N полиса ______

Ф.И.О. _______________________________ Пол ____ Дата рождения ___________

Адрес _____________________________________________ Участок _____________

Место работы "______________" ___________________________________________

(учебы, ДДУ)   (код района)       (код или наименование предприятия,

                                       учебного заведения, ДДУ)

"______________________"

 (Код ОКВЭД, учебы/ДДУ)

СНИЛС __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Льгота федеральная: ___________________________

                          (коды льгот)

Социальное положение ______ Категории _____ Группы риска: прививки _____,

флюорография ______ Декретированная группа ______

Вид медосмотра (цель обращения) _______ (профосмотры (по приказу  N  90):

предварительный  -  71,  периодический  -  72;  комплексный     осмотр по

контингенту  -  8;  оформление  медицинской  документации:    справка для

сан.-кур. лечения - 91, сан.-кур.  карта  -  92,  выписка  -  93,  прочие

документы - 94; медосмотр декретированных групп  -  10;  прививки   - 11;

медосмотр для ГАИ - 12; медосмотр для учебного  заведения  -  13;  прочие

виды - 14; медосмотры детей: перед поступлением в ДДУ -  15,  за   год до

поступления в школу - 16, перед поступлением в школу - 17, другие осмотры

дошкольников - 18, в конце 1-го  года  обучения  -  19,  при   переходе к

предметному обучению - 20, перед поездкой в лагерь - 21, освобождение  от

экзаменов - 22, перед окончанием школы - 23, м/о  детей,  переданных  под

наблюдение поликлиники для взрослых - 24, другие медосмотры школьников  -

25, м/о сотрудников ЛПУ  -  26,  м/о  призывников  -  27,  дополнительная

диспансеризация - 28)

Рекомендации: амбулаторное лечение - 1 _______, консультация - 2 _______,

              дообследование - 3 __________, "Д"-наблюдение - 4 ________,

              операция - 5 __________, сан.-кур. лечение - 6 ___________,

стационарное  лечение - 7,  коррекция    зрения - 8;     диетпитание - 9,

спецпитание   -    10,     лечение    в   санатории-профилактории  -  11,

реабилитация - 12, противорецидивное лечение - 13 _______________________

                   Данные о посещениях и заболеваниях

Дата	Код врача	Вид посещения: заболеван. - 1, профилакт. - 2				Данные о заболеваниях
		на приеме		на дому		Диагноз	Шифр МКБ-10	Хар-р забо- лев.	Проф. забо- леван.	Группа доп. дисп.
		в АПУ	на выезде	по вызову	актив.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Для ВОП: осмотр проведен по специальности ________________ (1 - терапевт,

2 - хирург, 3 - невролог, 4 - офтальмолог, 5 - отоларинголог)

Направление на госпитализацию: дата ___________ диагноз АПУ (шифр МКБ-10)

_________ код врача _________ вид стационара _______ (круглосуточный - 1,

дневной в б-це - 2, дневной в АПУ - 3, на дому - 4, ДВМП в РТ - 5, ДВМП в

РФ - 6)

Вид оплаты _______ (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)      Заключение _____________

Случай ____ (закончен - 1, не закончен - 2)

Группа здоровья __________________ Дата завершения медосмотра ___________

                  (1, 2, 3, 4, 5)

Председатель комиссии ___________________________________________________

(ответственный врач)                   (код, подпись)