Приложение N 18. Учетная форма N 025-10/уТ-06. Талон амбулаторного пациента

Приложение N 18

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

___________________________________              Медицинская документация

(наименование лечебного учреждения)          Учетная форма N 025-10/уТ-06

                                         Утверждена приказом Минздрава РТ

                                              от 16 февраля 2006 г. N 71

                        Талон амбулаторного пациента

Код пациента _______________ СНИЛС __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Серия, N полиса _______________________

Ф.И.О. _________________________________ Пол ____ Дата рождения _________

Адрес _____________________________________________ Участок _____________

Место работы "_____________" ____________________________________________

(учебы, ДДУ)  (код района)   (код или наименование предприятия, учебного

                                           заведения, ДДУ)

"_____________"

 (код отрасли)

Льготы: федеральная ____________ региональная: по контингенту ___________

                    (коды льгот)                             (коды льгот)

по заболеванию ____________

               (коды льгот)

Социальное положение _____ Категории ___________ Группы  риска:  прививки

_____, флюорография _____ Декретированная группа ______

Цель первичного обращения _______ Вид обращения ____ Дата  ______________

и номер ____________ направления

Для ВОП: профиль больного _________  Направлен на консультацию __________

исследование ___________ лечение ___________

                   Посещения                       Медицинские услуги

/--------------------------------------------\  /-----------------------\

|Дата|Код |Цель |Вид посещения: (по|Посе-|Вид|  |Дата|Код |Код|Крат-|Вид|

|    |вра-|посе-|поводу заболевания|щение|оп-|  |    |вра-|ус-|ность|оп-|

|    |ча  |щения|- 1, профилактиче-|пер- |ла-|  |    |ча  |лу-|     |лат|

|    |    |     |ское - 2)         |вич- |ты |  |    |    |ги |     |   |

|    |    |     |------------------|ное -|   |  |----+----+---+-----+---|

|    |    |     |на приеме|на дому |1,   |   |  | 1  | 2  | 3 |  4  | 5 |

|    |    |     |---------+--------|повт.|   |  |----+----+---+-----+---|

|    |    |     |в АПУ|на |по |ак- |- 2  |   |  |    |    |   |     |   |

|    |    |     |     |вы-|вы-|тив-|     |   |  |    |    |   |     |   |

|    |    |     |     |ез-|зо-|но  |     |   |  |----+----+---+-----+---|

|    |    |     |     |де |ву |    |     |   |  |    |    |   |     |   |

|----+----+-----+-----+---+---+----+-----+---|  |----+----+---+-----+---|

| 1  | 2  |  3  |  4  | 5 | 6 | 7  |  8  | 9 |  |    |    |   |     |   |

|----+----+-----+-----+---+---+----+-----+---|  |----+----+---+-----+---|

|    |    |     |     |   |   |    |     |   |  |    |    |   |     |   |

|----+----+-----+-----+---+---+----+-----+---|  |----+----+---+-----+---|

|    |    |     |     |   |   |    |     |   |  |    |    |   |     |   |

|----+----+-----+-----+---+---+----+-----+---|  |----+----+---+-----+---|

|    |    |     |     |   |   |    |     |   |  |    |    |   |     |   |

|----+----+-----+-----+---+---+----+-----+---|  |----+----+---+-----+---|

|    |    |     |     |   |   |    |     |   |  |    |    |   |     |   |

\--------------------------------------------/  \-----------------------/

Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации

N стр.	Код врача	Диагноз	Шифр МКБ-10	Харак- тер забо- лев.	Выяв- лено актив- но - 1	"Д"- наб- люде- ние	"Д"- груп- па Д2-Д5	Трав- мы	Внеш. при- чина
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.		Основной
2.		Осложнение осн.
3.		Сопутствующие
4.
5.
6.

Лист нетрудоспособности _______________________ _________________________

        (справка)       (дата первого открытия)   (в т.ч. в данном ЛПУ)

_______________ Заболевание _________________

(дата закрытия)               (шифр МКБ-10)

Другая причина ВН _______ Лицо, осуществляющее уход за больным: пол ____,

возраст _____.

Число  дней  внеамбулаторного  лечения  за  период   ВН:   круглосуточный

стационар ________, стационар дневного  пребывания  в  больнице  _______,

дневной стационар в АПУ ________, стационар на дому _________,  в  другом

месте _________.

Госпитализация:   диагноз   АПУ   (шифр   МКБ-10) _______________ вид ___

(круглосуточный - 1, дневной в б-це - 2, дневной в АПУ - 3, на дому - 4)

Назначение льготных медикаментов

Дата	Код врача	Диагноз (N стр.)	Вид льготы	Код льготы	N льготного рецепта	Код препарата	Наименование препарата
1	2	3	4	5	6	7	8

Исход обращения ______ Группа здоровья _____ Дата окончания СПО _________

Код и подпись врача ___________________