Приложение N 16. Приложение к учетной форме N 025-10/уТ-06-нас. Лист переписи обслуживаемого населения

Приложение N 16

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

___________________________________              Медицинская документация

(наименование лечебного учреждения)            Приложение к учетной форме

                                                      N 025-10/уТ-06-нас.

                                         Утверждено приказом Минздрава РТ

                                               от 16 февраля 2006 г. N 71

                Лист переписи обслуживаемого населения

1. Код пациента _________ СНИЛС __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Полис _____________________   ___________________________________________

     (серия и номер полиса)          (наименование страховой организации,

                                            выдавшей полис)

2. Ф.И.О. _______________________________________________________________

Пол _____ Дата рождения _____________

3. Адрес ____________________________ Прописка __________________________

                                        (совпадает - 1, не совпадает - 2)

__________________________________ Телефон __________ Участок ___________

4. Место работы "___________" ___________________________________________

   (учебы, ДДУ) (код района)  (код или наименование предприятия, учебного

                                            заведения, ДДУ)

__________________________________________________________ "_____________"

       (подразделение, должность или специальность)         (код отрасли)

5.* Образование ______(высшее - 1, среднее-специальное - 2, среднее -  3,

начальное - 4, не имеется - 5, прочее - 6)

6.* Группы риска: флюорография ____, прививки ____ Декретированная группа

_____

7. Социальное положение ____ (работающий на предприятии - 1; служащий)  -

2;  с/х  рабочий  -  3;  пенсионеры:  работ.  -  4.1,     неработ. - 4.2;

неработающий -  5;  студент  ВУЗа  -  7.1;  учащийся  сред.   спец. учеб.

заведения и ПТУ -  7.2;  курсант  воен.  училища  -  7.3;   курсант учеб.

заведения МВД - 7.4; неизвестный, БОМЖ - 8; иностранец  -  9;  дошкольник

организ. (до 6 лет вкл.) - 111; дошкольник неорганиз. (до 6 лет  вкл.)  -

112, школьник  -  113;  беспризорник  -  114;  отказной    ребенок - 115;

неорганизованный ребенок,  подросток  (от  7  до  17  лет    вкл.) - 116;

занимающийся  индивид.  труд.  деятельностью  -  12;     военнослужащий и

сотрудник Мин. обороны - 13;  сотрудник  МВД  РФ  -  14;   сотрудник Мин.

Юстиции РФ - 15; прочие - 99 и др. коды в соответствии с приказом МЗ РТ N

от 2006 г.)

8.* Семейное положение ____ (женат (замужем) - 1; неженат (не замужем)  -

2; разведен (разведена) - 3; вдовец (вдова) - 4)

9. Категории: 1) __________________________ 2) __________________________

                 (код, дата взятия на учет)    (код, дата взятия на учет)

3) __________________________

   (код, дата взятия на учет)

10.   Льготы   региональные:   по   контингенту _________  по заболеванию

_______________________

 (список кодов МКБ-10)

Льгота федеральная: _____________________________________________________

          (коды льготных групп, номера документов, подтверждающих льготу)

11.*.Инвалидность: вид ____ (инвалид с детства - 1, по общему заболеванию

- 2, по проф. заболеванию -  3,  по  производственной  травме  (трудовому

увечью) - 4, ребенок-инвалид - 5)

диагноз _____________________________________________ МКБ-10 ____________

группа инвалидности (1, 2, 3) ___ степень утраты трудоспособности (%) ___

дата установления инвалидности _________ дата окончания срока ___________

12. АПУ, в котором зарегистрирован пациент ______________________________

Состояние регистрации _____ (не зарегистр. - 0, зарегистр. - 1, откреплен

- 2, умер - 3)

Дата регистрации ________________ Дата заполнения листа _________________

Примечание: строки и блоки данных, помеченные "*", заполняются только для зарегистрированных пациентов.