Приложение N 19. Краткая инструкция по заполнению "Талона амбулаторного пациента"

Приложение N 19

Краткая инструкция
по заполнению "Талона амбулаторного пациента"
(утв. приказом Минздрава РТ от 16 февраля 2006 г. N 71)

"Талон амбулаторного пациента" (ТАП) заполняется на каждый случай поликлинического обслуживания. Консультации врачей других специальностей в ходе одного случая фиксируются в одном ТАП.

Для обеспечения полноты компьютерного учета мероприятий по льготному лекарственному обеспечению граждан, все ТАП, содержащие информацию о выписанных льготных рецептах, независимо от завершенности случая поликлинического обслуживания должны быть введены в компьютер до передачи данных о льготном лекарственном обеспечении за отчетный месяц в территориальный орган Министерства здравоохранения. При этом для случаев, лечение по которым продолжается, в качестве исхода обращения указывается "продолжение лечения" (код 20).

В поле "Код пациента" записывается уникальный для данного АПУ код, содержащий не более 7 символов и начинающийся с буквы. В качестве кода пациента может быть использован социальный код личности гражданина Республики Татарстан (при наличии полиса старого образца). В этом случае серия "РТ" не указывается. Если поле "Код пациента" заполнено, то другие поля паспортной части ТАП, за исключением фамилии и даты рождения, могут не заполняться. Если поле "Код пациента" не заполнено, поля "Ф.И.О.", "Пол", "Дата рождения", "Адрес" заполняются обязательно.

В поле "СНИЛС" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента.

В поле "Серия, N полиса" записываются соответствующие данные из полиса ОМС вне зависимости от места его выдачи. В следующей строке указывается наименование страховой организации, выдавшей полис ОМС.

В поле "Ф.И.О." указываются фамилия, имя и отчество пациента.

В поле "Пол" указывается пол пациента: "М", "Ж".

В поле "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в виде ДД.ММ.ГГГГ, например, 30.05.1961.

В поле "Адрес" указывается адрес действительного проживания пациента, а именно, наименование района, наименование населенного пункта, улица, номер дома, литера номера дома, корпус, номер квартиры, литера номера квартиры. Для пациентов из других регионов вне РТ дополнительно указываются государство и область (республика, край).

В поле "Участок" указывается номер участка, к которому прикреплен пациент.

В поле "Место работы (учебы, ДДУ)" указывается код района места работы, код или наименование предприятия (учреждения) для работающих, наименование учебного заведения - для учащихся, наименование ДДУ - для детей. В этой же строке указывается наименование подразделения предприятия (для работающих на крупных предприятиях), должность (специальность) и код отрасли, к которой относится указанное предприятие (учреждение), учебное заведение, ДДУ.

В поле "Льготы: федеральная" указывается код (коды) федеральной льготы в соответствии с письмом РМИАЦ от 31.12.2004 г. N 370. Информация о федеральных льготах указывается для сведения и не предназначена для ввода в базу данных АС "Поликлиника". Поле заполняется только для федеральных льготников. В полях "(Льготы) региональная: по контингенту" и "по заболеванию" указываются коды льготных групп соответственно по контингенту и по заболеванию в соответствии с приказом МЗ РТ N 49 от 29.01.2005 года.

В поле "Социальное положение" указывается код социального статуса пациента из перечня социальных статусов, утвержденного приказом МЗ РТ N ___ от ____________ 2006 года. При этом код 5 ("неработающий") указывается для лиц трудоспособного возраста (16-59 лет для мужчин и 16-54 года для женщин, если они не пенсионеры по вредности), независимо от причины (безработный, домохозяйка и т.д.).

В поле "Категории" указывается, при необходимости, до трех кодов в соответствии с перечнем категорий, утвержденным приказом МЗ РТ N ___ от ______________ 2006 года.

В полях "Группы риска" указываются, при необходимости, код группы риска по прививкам и код группы риска по флюорографии.

В поле "Декретированная группа" указывается код декретированной группы, к которой относится пациент.

В поле "Цель первичного обращения" указывается код цели обращения пациента к врачу: лечебно-диагностическая - 1; консультативная - 2; диспансерное наблюдение - 3; продолжение лечения - 30; свидетельство о смерти - 4; реабилитация - 5; направление на МСЭК: первичное - 61, повторное - 62, переосвидетельствование - 63; оформление медицинской документации: рецепт - 90, выписка - 93, прочие документы - 94; прочие цели - 14. Код 30 указывается, если предыдущий ТАП был закрыт как незаконченный случай обслуживания с исходом "20 - продолжение лечения" и был передан для статистической обработки информации в конце отчетного месяца, квартала, года.

В поле "Вид обращения" указывается код вида обращения: по направлению - 1; оказание экстренной помощи - 2; консультация стационарного больного - 3, консультация амбулаторного больного врачом стационара - 4.

В полях "Дата и номер направления" указываются дата и номер направления пациента, для вида обращения 1.

Строка "Для ВОП: ..." заполняется только врачами общей практики. В поле "профиль больного" указывается один или несколько кодов профиля больного: 1 - терапевт, 2 - хирург, 3 - невролог, 4 - офтальмолог, 5 - отоларинголог, 9 - другие. Если пациент был направлен врачом общей практики на консультацию, на исследование или на лечение, то в соответствующем поле указывается код (коды) профиля больного.

Заполнение таблицы "Посещения".

В графе 1 указывается дата посещения. В графе 2 указывается код врача. В графе 3 указывается код цели посещения каждого конкретного врача, значения кодов целей указаны выше для цели первичного обращения. В зависимости от типа посещения (на приеме в АПУ, на выезде, на дому по вызову, на дому активно (патронаж)) в соответствующей графе 4, 5, 6 или 7 указывается код вида посещения, а именно: по поводу заболевания - 1, профилактическое - 2. В графе 8 указывается код 1 - для первичного посещения, 2 - для повторного посещения (заполняется при целях первичного обращения 1, 2, 3, 30, 61, 62, 63). В графе 9 указывается код вида оплаты посещения врача: ОМС - 1, средства граждан - 2, по договору с организацией - 3, добровольное страхование - 4, местный бюджет - 5, республиканский бюджет - 6, федеральный бюджет - 7. В течение одного дня посещение учитывается один раз независимо от числа обращений на приеме одного и того же пациента к одному и тому же врачу.

Заполнение таблицы "Медицинские услуги".

В графе 1 указывается дата оказания медицинской услуги (проведения операции). Если в рамках СПО оказано несколько одинаковых услуг - указывается дата последней. В графе 2 указывается код медработника, оказавшего медицинскую услугу. В графе 3 указывается код медицинской услуги. В графе 4 указывается кратность (количество) медицинских услуг. В графе 5 указывается код вида оплаты медицинской услуги, значения кодов указаны выше для видов оплаты посещений врача.

Заполнение таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации".

В графе 2 указывается код врача, установившего диагноз.

В графе 3 указываются наименования заболеваний, в первой строке указывается наименование основного (уточненного) диагноза, во второй строке указывается осложнение основного заболевания, следующих строках - наименования сопутствующих заболеваний.

В графе 4 указываются коды заболеваний по МКБ-10.

В графе 5 указывается код характера заболевания: острое - 1, впервые выявленное хроническое - 2, ранее известное хроническое - 3, обострение - 4, продолжение лечения - 5, подозрение на заболевание - 6.

В графе 6 по заболеваниям, выявленным врачом активно, проставляется код "1", по другим - графа не заполняется.

В графе 7 указываются сведения о диспансерном наблюдении пациента по заболеваниям в виде кода: состоит на "Д" - 1, взят на "Д": впервые - 21, из другого ЛПУ - 22, с другого участка (кабинета) - 23, ранее состоял - 24, в связи с изменением диагноза - 25; снят с "Д": с выздоровлением - 31, перевод в группу Д2 - 32, переведен в другое ЛПУ - 33, смерть - 34, переведен на другой участок (кабинет) - 35, диагноз изменен - 36, диагноз не подтвержден - 37, не наблюдался в течение 12 месяцев - 38, прочее - 39.

В графе 9 указывается вид травмы (отравления), а именно - производственные: промышленная - 1, строительная - 2, дорожная и недорожная мототранспортная - 3, сельско-хозяйственная - 4, прочие производственные - 5; непроизводственные: бытовая - 6, уличная - 7, дорожная и недорожная мототранспортная - 8, школьная - 9, спортивная - 10, прочие непроизводственные - 11.

В графе 10 указывается шифр по МКБ-10 внешней причины заболеваемости и смертности только при травмах и отравлениях (класс ХХ по МКБ-10).

В поле "Лист нетрудоспособности (справка)" указывается следующая информация по закрытому листу нетрудоспособности: дата первого открытия, дата открытия в данном АПУ, дата закрытия.

В поле "Заболевание" указывается основное заболевание - причина временной нетрудоспособности в виде шифра МКБ-10 или номера строки из таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации".

В поле "Другая причина ВН" указывается код причины временной нетрудоспособности, не связанной с заболеванием: уход за больным - 2; санаторно-курортное лечение - 3; карантин - 4; отпуск по беременности и родам - 5.

В полях "Пол" и "Возраст" указываются соответственно пол и возраст лица, осуществляющего уход за больным.

В поле "Число дней внеамбулаторного лечения за период ВН" указывается число дней лечения в круглосуточном стационаре, число дней лечения в стационаре дневного пребывания в больнице, число дней лечения в дневном стационаре в АПУ, число дней лечения в стационаре на дому, число дней лечения в другом месте (по данным выписки по форме N 027/у).

В строке "Госпитализация" указывается шифр по МКБ-10 диагноза, с которым АПУ направляет пациента на госпитализацию (или номер строки из таблицы "Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации").

В поле "Вид" указывается вид стационара, куда направляется пациент.

Заполнение таблицы "Назначение льготных медикаментов".

В графе 1 указывается дата выписки льготного рецепта.

В графе 2 указывается код врача, выписавшего льготный рецепт.

В графе 3 указывается код по МКБ-10 заболевания, для лечения которого выписан льготный медикамент.

В графе 4 указывается вид льготы: для региональных льготников по контингенту - 1, для региональных льготников по заболеванию - 2, для федеральных льготников - 3.

В графе 5 указывается код льготы: для региональных льготников указывается код льготной группы согласно "Кодификатора категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей безвозмездно" в соответствии с приложением N 2 к приказу МЗ РТ от 29 января 2005 г. N 49). Для федеральных льготников указывается двузначный компьютерный код льготной группы в соответствии с письмом РМИАЦ от 31.12.2004 г. N 370.

В графе 6 указываются номер льготного рецепта (серия рецепта "1192" не указывается).

В графе 7 указывается код выписанного льготного медикамента. Для федеральных льготников указывается код из "Республиканского справочника лекарственных средств для выписки рецептов федеральным льготникам", созданный на основании перечня лекарственных средств, утвержденного приказами Росздравнадзора N 1137-Пр/05 от 1 ноября 2005 года, N 2475-Пр/05 от 1 ноября 2005 г., N 2524-Пр/05 от 7 ноября 2005 г. Для региональных льготников указывается код препарата из "Республиканского справочника лекарственных средств для выписки рецептов региональным льготникам", созданный на основании "Кодификатора торговых наименований лекарственных средств и изделий медицинского назначения, реализуемых гражданам, имеющим право на безвозмездное обеспечение лекарственными средствами", приведенного# Приложении N 1 к приказу МЗ РТ от 29.01.2005 г. N 49.

В графе 8 указывается наименование льготного медикамента в соответствии с вышеуказанными республиканскими справочниками для разных видов льгот. Для медикаментов, содержащихся в справочниках, допускается указание только первого слова торгового наименования (для контроля правильности кода медикамента). Для медикаментов, отсутствующих в том или ином справочнике, необходимо указывать полное торговое наименование.

В поле "Исход обращения" проставляется код исхода обращения пациента: Случай закончен: выздоровление - 11, улучшение - 12, без перемен - 13, ухудшение - 14, смерть - 15, госпитализация - 16, здоров - 17, перевод в др. АПУ - 18, прочие - 19. Случай не закончен: продолжение лечения - 20, нарушение режима - 21, отказ от лечения - 22, прочие - 23.

В поле "Группа здоровья" указывается группа здоровья, к которой относится пациент - 1, 2, 3, 4, или 5. Группа здоровья устанавливается участковым терапевтом (педиатром, подростковым терапевтом, цеховым терапевтом). Врачи-специалисты это поле не заполняют.

Завершается заполнение талона указанием даты окончания обслуживания пациента.

Информация, отраженная в талоне, заверяется подписью врача, завершившего случай поликлинического обслуживания, с указанием кода врача.

Примечание. Все профили больного, указанные в строке "Для ВОП: профиль больного _________" будут отнесены к врачу общей практики, завершившему случай поликлинического обслуживания.