Приложение N 22. Форма N 066/уТ-06. Статистическая карта выбывшего из стационара

Приложение N 22

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

 Министерство здравоохранения                  Медицинская документация

 и соцразвития РФ                              Форма N 066/уТ-06

 _____________________________                 Утверждена приказом МЗ РТ

   (наименование учреждения)                   от 16 февраля 2006 г. N 71

              Статистическая карта выбывшего из стационара

  Круглосуточного стационара - 1, дневного стационара при больнице - 2,

         дневного стационара при АПУ - 3, стационара на дому - 4

1. N медицинской  карты  ______  2.  Социальн.  код  ______  3.  Документ

___________________ серия ____ N ________

СНИЛС ____________ Льгота: Федер./Рег.Забол./Рег.Конт. Код льготы _______

4. Страховая организация ________________________________________________

5. Ф.И.О. _______________________________________________________________

6. Пол М/Ж 7. Дата рождения __________________ 8. Почтовый индекс и адрес

                               (чч.мм.гггг)

места жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Данные о родителе (Ф.И.О., вид родства) ______________________________

                                         (для детей, не имеющих паспорта)

10. Проживает: город/село 11. Район города ______________________________

12.  Социальный  статус:  работающий  (кроме  ЧП)  -  1;    служащий - 2;

сельхозрабочий - 3; пенсионер: работающий - 4.1,  не  работающий  -  4.2;

неработающий - 5; студент: ВУЗа - 7.1, сред.спец.учеб.зав. и ПТУ  -  7.2,

курсант воен.учил. - 7.3, курсант МВД - 7.4; БОМЖ - 8;  иностранец  -  9;

дети до 18 лет: дошкольник орган.  -  111,  дошкольник  неорган.   - 112,

школьник - 113, беспризорник - 114; отказной ребенок - 115; заним-ся инд.

труд. деятельностью - 12;  другие  (вписать  код  и соц. статус др. групп

согласно справочника) - ________________________; прочие - 99

13. Код района места работы ___________ 14. Код отрасли _________________

15. Место работы ________________________________________________________

16. Категория: ЧАЭС - 1; УОВ - 2; инвалид: ЧАЭС - 3.1, УОВ - 3.2,  ИОВ  -

3.3, ВИ - 3.4, ребенок инвалид - 3.5, инвалид с детства  -  3.6,  инвалид

вооруженных сил РФ - 3.7, инвалид, участник боевых действий на территории

РФ - 3.8, другие - 3.9; ВИ - 4; призывник - 7.1, призывник из РВК -  7.2;

другие  (вписать  код  и  категорию  др.групп  согласно    справочника) -

_________________________________________________________________________

17. Инвалид I группы - 1, II группы - 2, III группы - 3

18. Вид госпитализации: плановая  -  1;  экстренная  -  2;   экстренная в

алког. опьянении - 3; экстренная в нарк. опьянении - 4

19. Причина госпитализации:  заболевание  -  1;  из  очага  инфекционного

заболевания  -  2;   травма   производственная:       промышленная - 3.1,

строительная - 3.2, транспортная - 3.3, с/хоз - 3.4, ДТП - 3.5, другие  -

3.6;  травма  не  производственная:  бытовая  -  3.10,  уличная  -  3.11,

транспортная - 3.12, ДТП -  3.13,  школьная - 3.14,  спортивная  -  3.15,

другие - 3.99; криминальная травма - 4; обследование - 5

20. Доставлен в стационар в первые 6 часов - 1, 7-24 часов - 2, позже  24

часов - 3, от начала заболевания или травмы

21. Госпитализирован  по  поводу  данного  заболевания  в   текущем году:

первично - 1, повторно - 2

22. Кем направлен ________ N направления ______ N наряда __________  дата

_____________

(чч.мм.гггг)

23. Диагноз направившего учреждения _____________________________________

________________________________________________ Код МКБ-10 _____________

24. Диагноз приемного отделения _________________________________________

________________________________________________ Код МКБ-10 _____________

25. Время поступления ____________ дата _________ отделение______________

Ф.И.О. врача приемного отделения ________________ код врача _____________

26. Дата выписки (смерти) ______________________ время __________________

27. Дней госпитализации (койко-дней) ____________

28. Исход госпитализации: выписан с выздоровлением -  1.1,  с  улучшением

(стандарт лечения выполнен) - 1.2, с ухудшением - 1.3, без перемен - 1.4,

здоров - 1.5, с улучшением (стандарт  лечения  не  выполнен)  -   1.6, из

круглосуточного в дневной стационар - 1.8, из дневного  в  круглосуточный

стационар  -  1.9;  переведен  в  другую  больницу  -  2;   умер   -   3;

преждевременная выписка: самовольный уход - 5.1, отказ от лечения -  5.2,

нарушение режима - 5.3

29. Листок нетрудоспособности открыт _____________, закрыт ______________

                                     (чч.мм.гггг.)         (чч.мм.гггг.)

по уходу за больным: полных лет _______, пол М/Ж, открыт _______________,

                                                          (чч.мм.гггг)

закрыт ______________

        (чч.мм.гггг)

30. Нахождение матери при больном ребенке c ____________, по ___________,

                                            (чч.мм.гггг)    (чч.мм.гггг)

31. Дата обследования на: RW _____________, на AIDS _____________

                             (чч.мм.гггг.)          (чч.мм.гггг.)

32. Движение пациента по отделениям:

N п/п	Дата поступ- ления	Код отде- ления	Профиль коек		Код внутри- больн. исхода *(2)	Код врача	Дата выпис- ки, пе- ревода	Факт дни леч. ДС	Код диаг- ноза по МКБ	Вид опла- ты *(3)
			Наимено- вание	код *(1)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.
2.
3.
4.

33. Хирургические операции (обозначить основную  операцию,  использование

спец. аппаратуры). Число дней до операции _________

Код отде- ления	Дата, Час	Операция		Анестезия (общая - 1, местная - 2)	Осложнение		Код хирур- га	Код ассис- тента	Код анесте- зиолога	Код исполь- зуемой аппара- туры *(6)	Вид опла- ты *(3)
		Наимено- вание	Код *(4)		Наиме- нование	код *(5)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

(*)1 - Код профиля коек соответствует номеру строки отчетной формы N  30,

таблица 3100

(*)2 - Код внутрибольничного исхода: 4.1 - переведен в др.отделение,  6 -

продолжает длительное лечение, 7 - изменение диагноза

(*)3 - Код видов оплаты: ОМС - 1,  средства  граждан  -  2, по договору с

организацией - 3, ДМС - 4, бюджет местный  -  5,  бюджет  республ.  -  6,

бюджет федеральный - 7

(*)4 - Коды  операций  соответствуют  номеру строки  отчетной  формы N 14

таб.4000 "Хирургическая работа учреждений"

(*)5 - Коды послеоперационных осложнений: расхождение швов - 1, нагноение

- 2, абсцезирование - 3, перитонит - 4, кровотечение - 5,   тромбоэмболия

- 6, пневмония - 7, другие - 8

(*)6 - Коды используемой  аппаратуры  при  операции: эндоскопическая - 1,

лазерная - 2, криогенная - 3

Спецоперации: микрохирургическая на органе зрения - 1, слухоулучшающая на

ухе - 2, органосохраняющая на желудке - 3

34. Диагноз стационара (при выписке, в случае смерти больного)

Клинический заключительный ______________________________________________

___________________________________________________ Код МКБ-10 __________

Осложнение ______________________________________________________________

Сопутствующие заболевания 1. ______________________ Код МКБ-10 __________

2. ________________________________________________ Код МКБ-10 __________

Патологоанатомический диагноз: Основной _________________________________

____________________________________________________ Код МКБ-10 _________

Осложнение ______________________________________________________________

Сопутствующие заболевания 1. _______________________ Код МКБ-10 _________

2. _________________________________________________ Код МКБ-10 _________

35. Несовпадение  диагноза:  приемного  отделения  и    клинического - 1,

клинического и патологоанатомического - 2

36. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации -  1,

недостаточный   объем   клинико-диагностического        обследования - 2,

неправильная  тактика  лечения  -  3,  несовпадение  диагноза   -   4, не

обследован - 5

Подпись лечащего врача _________ Подпись заведующего отделением _________