Приложение N 20. Учетная форма N 025-10/уТ-06-проф. Талон медосмотра

Приложение N 20

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

___________________________________              Медицинская документация

(наименование лечебного учреждения)    Учетная форма N 025-10/уТ-06-проф.

                                         Утверждена приказом Минздрава РТ

                                               от 16 февраля 2006 г. N 71

                            Талон медосмотра

Код пациента _______________ СНИЛС __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Серия, N полиса _______________________

Ф.И.О. _______________________________ Пол ___ Дата рождения ____________

Адрес ______________________________________________ Участок ____________

Место работы "____________" _____________________________________________

(учебы, ДДУ)  (код района)   (код или наименование предприятия, учебного

                                            заведения, ДДУ)

"_____________"

 (код отрасли)

Льготы: федеральная ____________ региональная: по контингенту ___________

                    (коды льгот)                             (коды льгот)

по заболеванию ____________

               (коды льгот)

Социальное положение _____ Категории ___________ Группы  риска:  прививки

_____, флюорография _____ Декретированная группа ______

Вид медосмотра (цель обращения) _______ (профосмотры (по приказу  N  90):

предварительный  -  71,  периодический  -  72;  комплексный     осмотр по

контингенту - 8; оформление   медицинской   документации:  справка    для

сан.-кур. лечения - 91,    сан.-кур. карта - 92,   выписка - 93,   прочие

документы - 94; медосмотр декретированных   групп - 10;   прививки -  11;

медосмотр для ГАИ - 12; медосмотр   для   учебного заведения - 13; прочие

виды - 14; медосмотры детей: перед поступлением в ДДУ - 15, за   год   до

поступления в школу - 16, перед поступлением в школу - 17, другие осмотры

дошкольников - 18, в конце 1-го   года    обучения - 19, при  переходе  к

предметному обучению - 20, перед поездкой в лагерь - 21, освобождение  от

экзаменов - 22, перед окончанием школы - 23, медосмотры детей, переданных

под наблюдение   поликлиники   для   взрослых - 24, другие     медосмотры

школьников - 25,  медосмотр сотрудников ЛПУ - 26, медосмотр призывников -

27)

Рекомендации: амбулаторное лечение - 1 _______, консультация - 2 _______,

              дообследование - 3 ________, "Д"-наблюдение - 4 __________,

              операция - 5 _________, сан.-кур. лечение - 6 ____________,

стационарное   лечение - 7,   коррекция   зрения -  8,  диетпитание  - 9,

спецпитание - 10, лечение в санатории-профилактории - 11, реабилитация  -

12, противорецидивное лечение - 13 ______________________________________

Данные о посещениях и заболеваниях

Дата	Код врача	Вид посещения: заболеван. - 1, профилакт. - 2				Данные о заболеваниях
						Диагноз	Шифр МКБ-10	Хар-р забо- лев.	Проф. забо- леван.
		на приеме		на дому
		в АПУ	на выезде	по вызову	актив.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Для ВОП: осмотр проведен по специальности ____________ (1 - терапевт, 2 -

хирург, 3 - невролог, 4 - офтальмолог, 5 - отоларинголог)

Вид оплаты ___________ Заключение __________ Случай ______ (закончен - 1,

не закончен - 2)

Группа здоровья ___ Дата завершения медосмотра ______ Председатель комиссии

___________________

  (1, 2, 3, 4, 5)                  (ответственный врач)    (код, подпись)