Приложение N 3. Заявление на заключение Договора пользования водным объектом

Приложение N 3

Заявление
на заключение Договора пользования водным объектом
(утв. приказом Минэкологии и природных ресурсов РТ
от 3 октября 2006 г. N 919)

Регистрационный N ___________             от "___"______________ 200__ г.

Заявитель _______________________________________________________________

      (для юридических лиц - наименование и юридический адрес, банковские

_________________________________________________________________________

реквизиты, для физических лиц - Ф.И.О., паспортные данные: серия, номер,

                  кем и когда выдан, место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

просит заключить договор на пользование водным объектом _________________

_________________________________________________________________________

             (наименование водного объекта, его местоположение)

для забора, сброса (подчеркнуть) на срок ___________________ лет

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

     1) лицензия на водопользование и условия  водопользования,  выданные

территориальным  органом  Министерства  природных   ресурсов   Российской

Федерации;

     2) заключения  органов,  осуществляющих  государственный  санитарный

надзор, охрану водных  биологических  ресурсов,  заключение  ветеринарной

службы для животноводческих объектов;

     3) характеристика видов намечаемой  и  осуществляемой  хозяйственной

деятельности;

     4) документ на право пользования земельным участком;

     5) структура производства и структура управления производством;

     6) сведения о наличии  на  предприятии  системы  управления  охраной

окружающей  среды  (экологическая  политика,  планирование,   внедрение и

функционирование, проведение проверок и корректирующие действия);

     7)  экологический  сертификат  (при  наличии):  системы   управления

охраной  окружающей  среды;  продукции,  вредной  для  окружающей  среды;

экологически вредной технологии;

     8) гидрологическая и  гидрохимическая  характеристика  поверхностных

вод, используемых как источник водоснабжения и приемник сточных вод;

     9)   утвержденная   в   установленном   порядке      документация по

эксплуатируемому  водозабору,  сооружениям  водоподготовки,  рыбозащитным

сооружениям;

     10)  сведения  о  наличии  средств  учета  забора  воды  и  контроля

(наблюдения) за качеством забираемых вод;

     11) сведения о водопотребителях и потребности их в воде;

     12) сведения об источниках образования сточных вод;

     13) сведения о наличии технических средств учета  объемов   сброса и

контроля (наблюдения) за качеством сбрасываемых сточных и (или) дренажных

вод;

     14)  обоснование  заявленного  объема  водоотведения  и   сведения о

показателях качества отводимых сточных и (или) дренажных вод;

     15) нормативно-обоснованный расчет использования воды  и  балансовые

схемы водопотребления и водоотведения;

     16) сведения о канализационных очистных сооружениях: способ очистки,

проектная, фактическая производительность сооружений и  эффективность  их

работы, генплан;

     17) статистический отчет об  использовании  воды  по  форме   N 2-ТП

(Водхоз);

     18) перспективный план водоохранных мероприятий;

     19) утвержденные лимиты водопотребления и водоотведения;

     20)     утвержденные     нормативы          предельно-допустимого# и

временно-согласованного# сброса загрязняющих веществ со сточными  водами,

включая поверхностный сток с территории предприятий, организаций;

     21) генплан предприятия с сетями водопровода и канализации;

     22)  ситуационный  план   местности   с   указанием   местоположения

территории;

     23) доверенность на получение договора.

     Примечание: документы представляются в 2-х экземплярах.

Руководитель

(предприниматель) _______________________________________________________

М.П.                                 подпись, Ф.И.О.

                                          Документы приняты:

                                          Дата "___"____________ 200__ г.

                                          Подпись _______________________