Приложение N 3. Форма. Заявление на регистрацию договора в Реестре муниципальных контрактов г.Казани

Приложение N 3
к Положению о Единой комиссии
(Форма)

ГАРАНТ:

См. форму в редакторе MS-Word

N ___ от "____"___________ 200__ г.

Директору

МУ "Дирекция

муниципального заказа

г.Казани"

Р.А.Багаутдинову

Заявление на регистрацию договора
в Реестре муниципальных контрактов г.Казани

_________________________________________________________________________

               (наименование муниципального заказчика)

_________________________________________________________________________

                    (наименование подразделения)

просит произвести регистрацию (мун. контракт, договор, соглашение)

_____________________________________ N _______ от "___"________ 200__ г.

     (наименование контракта)

заключенного по результатам _____________________________________________

                                     (способ размещения заказа)

извещение о размещении заказа N ___________ от "___"____________ 200__ г.

протокол комиссии N ______ от "___"________ 200__ г. Лот(ы) N ___________

кол-во участников по данному лоту ________, кол-во отклоненных _________,

кол-во отозванных _________________, кол-во выигравших __________________

I. Сведения о поставщике:

1.1. Наименование _______________________________________________________

1.2. Адрес места нахождения _____________________________________________

              (индекс, страна, регион, город, улица, дом, офис/квартира/)

1.3. ИНН __________________ 1.4. ОКПО ____________ 1.5. ОКВЭД ___________

1.6. Контактный телефон/факс ____________________________________________

1.7. Форма собственности ________________________________________________

                   (частная, государственная или смешанная /в процентах/)

1.8. Основной вид деятельности __________________________________________

1.9. Численность работников _____________________________________________

1.10. Особый статус поставщика __________________________________________

                           (учреждение исполнения наказаний, общественная

_________________________________________________________________________

       организация инвалидов, субъект малого предпринимательства)

II. Сведения о закупаемой продукции (товар, работа, услуга):

2.1. Наименование _______________________________________________________

2.2. Код по ОКДП ________________________________________________________

2.3. Цена за единицу продукции __________________________________________

2.4. Место нахождения производителя _____________________________________

                              (Казань, РТ, РФ, Импорт, с указанием суммы)

2.5. Стартовая цена контракта ______________________________________ руб.

2.6. Конечная цена контракта _______________________________________ руб.

2.7. Экономический эффект __________________________________________ руб.

2.8. Уровень цен согласно информационного ресурса _______________________

                                                      (не заполнять)

2.9. Срок действия контракта: с ________________ по _____________________

2.10. Срок выполнения работ: с _________________ по _____________________

2.11  Источник  финансирования  (указать  наименование  документа,  номер

строки и сумму):

Федеральный бюджет ______________________________________________________

Республиканский бюджет __________________________________________________

Муниципальный бюджет ____________________________________________________

Средства кредита МБРР ___________________________________________________

Фонд ОМС ________________________________________________________________

Внебюджетные средства ___________________________________________________

Прочее __________________________________________________________________

Должность Руководителя _________________________ (______________________)

                                                          (Ф.И.О.)

     М.П.